Dengue

Dengue

El dengue és una maltia infecciosa viral transmesa per mosquits del gènero Aedes, principalment pel Aedes aegypti, i causada pel virus del dengue (DENV), pertanyent al gènero Flavivirus. L'infecció pot ser asintomática o manifestar-se en febra alta, mal de cap, dolors musculars i articulares intensos, i erupció cutànea. En una minoria dels casos progressa a formes greus caracterisades per extravasación de plasma, hemorràgies o choc hipovolémico, en risc de mort.

Existixen quatre serotipos principals (DENV-1, DENV-2, DENV-3 i DENV-4), i un quint (DENV-5) identificat en el cicle selvático. L'infecció per un serotipo conferix immunitat duradora front a eixe mateix tipo, pero solament transitòria front als demés. Una segona infecció en un serotipo distint pot induir una resposta inmunitario exacerbada, fenomen conegut com a potenciació depenent d'anticossos, associat a les formes més greus de la maltia. El dengue és endèmic en més de 67 països de regions tropicals i subtropicals, i en les últimes décades ha expandit la seua distribució geogràfica per l'urbanisació, la movilitat humana i les condicions ambientals favorables al vector. Segons l'Organisació Mundial de la Salut, cada any es registren entre 100 i 400 millons d'infeccions, de les quals vàries millons requerixen atenció mèdica i decenes de mills resulten fatals. Les principals mides preventives són el control vectorial, l'eliminació de criaderos de mosquits i la protecció personal. Existixen vacunes aprovades en indicacions restringides segons antecedents d'infecció i situació epidemiològica, i es troben en evaluació noves formulació tetravalents i universals.

Història

Erro al crear miniatura:

Sir John Burton Cland (1878-1971).

Joseph Franklin Siler, (1875–1960).

Un mosquit Aedes aegypti alimentant-se de sanc humana. El virus del dengue pot causar des de quadros enfebrats lleus fins a formes greus, caracterisades per hemorràgies o síndrome de choc per dengue, potencialment mortals.

Orígens i primeres descripcions

Les primeres referències d'una maltia compatible en el dengue es remonta a la medicina chinenca antiga. Un text atribuït a la dinastia Jin (265-420 d. C.), recopilat i reeditat durant les dinasties Tang (any 610) i Song del Nort (any 992), descriu un quadro enfebrat causat per una “aigua enverinada” associada a insectes voladores, que produïa febra alta despuix de la seua picadura. Esta descripció es considera una de les primeres mencions històriques d'una febra transmesa per mosquits. Entre els sigles XVIII i XIX, el comerç marítim i l'expansió colonial varen facilitar la propagació del mosquit Aedes aegypti des d'Àfrica cap a Àsia, i Américas i les illes del Pacífic. Durant els transoceànics, les larves sobrevivien en els depòsits d'aigua de les barcos, permetent que el vector i el virus alcançaren nous ports tropicals i subtropicals. Les epidèmies ocorrien en intervals de 10 a 40 anys, coincidint en els patrons del tràfic marítim i la reintroducció dels serotipos virals.

Existixen vàries descripcions d'epidèmies durant el XVII, pero el reporte més antic d'una possible epidèmia de dengue data entre els anys 1779 i 1780, quan una epidèmia va assolar Àsia, Àfrica i Amèrica del nort. El primer reporte de cas definitiu data de 1779 i és atribuït a Benjamin Rush, qui falca el terme «febra trenca ossos» pels síntomes de miàlgias i artràlgias.

Descobriment de l'agent viral i transmissió

Al començament del sigle XX, la transmissió del dengue per mosquits del gènero Aedes va ser confirmat experimentalment (1906), i en 1907 es va establir la seua naturalea viral, convertint-se en la segona maltia coneguda causada per un virus despuix de la febra groga.

Entre 1906 i 1916, els investigadors John Burton Cland i Joseph Franklin Siler varen determinar els principis bàsics de la transmissió vectorial, demostrant la participació de Aedes aegypti i varen assentar les bases de la virología del dengue.

L'expansió del virus es va intensificar despuix de la Segona Guerra Mundial, atribuït a la disrupción ecològica. Durant les décades de 1950 i 1960 es varen documentar per primera volta casos de febra hemorrágica del dengue, inicialment en Filipines, seguits per brots en Tailàndia i atres països asiàtics. En els 70, esta forma greu ya era una de les principals causes de mortalitat infantil en el Pacífic i part d'Amèrica.

Reemergencia contemporànea

Les formes greus de dengue, febra hemorrágica i síndrome de choc, varen ser registrades per primera volta en Amèrica en 1981 en l'epidèmia de dengue en Cuba. En este brot, les infeccions pel serotipo DENV-2 varen afectar a persones que prèviament havien estat expostes a DENV-1, lo que va permetre confirmar la relació entre infeccions seqüencials i aument de la gravetat clínica.

Durant les décades de 1980 i 1990, el virus del dengue es va expandir de forma sostinguda per Amèrica Llatina i el Carib, impulsat per la reintroducció del mosquit Aedes aegypti, el creiximent urbà i les deficiències en el control vectorial. En els primers anys del sigle XXI, el dengue es va consolidar com la segona maltia viral transmesa per mosquits més freqüent del planeta, solament superada per la malaria. En 2002, un brot en Riu de Janeiro va afectar a prop d'un milló de persones, marcant un dels picos epidémicos més grans de la regió.

Entre els anys 2020 i 2022, les restriccions a la pandèmia de COVID-19 varen reduir la movilitat humana i varen alterar els sistemes de vigilància epidemiològica, lo que va provocar una aparent disminució dels casos notificats. No obstant, en 2023 l'incidència global va tornar a créixer de manera pronunciada.

En 2023, l'OMS i la OPS varen reportar un dels anys en major número de casos registrats en l'història: més de 5 millons d'infeccions notificades a nivell mundial, en predomini en Amèrica Llatina i el surest asiàtic. En 2024 es va alcançar un nou récort global, en 14.6 millons de casos i més de 12 000 morts reportades a l'OMS, la sifra més alta registrada en un sol any. La regió de les Américas concentre més de 13 millons de casos, mentres que el dengue va continuar expandint-se cap a noves zones, incloses regions del Mediterràneu Oriental i del sur d'Europa, a on es varen notificar casos autòctons en França, Itàlia i Espanya.

Etimologia

L'orige del terme «dengue» no està del tot clar. Segons una hipòtesis ve de la frase en idioma suajili ka-dinga pepo, descrivint eixa maltia com provocada per un fantasma. Encara que potser la paraula suajili dinga possiblement provinga del castellà «dengue» per a fastidioso o cuidadós, descrivint el sofriment d'un pacient en el típic dolor d'ossos del dengue.

Epidemiologia

Distribució mundial del dengue en 2006.

Distribució mundial del dengue, en poques modificacions fins a 2007.

l'Organisació Mundial de la Salut (OMS) estima que cada any es produïxen entre entre els 100 i 400 millons infeccions per dengue en tot lo món. D'elles, una fracció menor desenrolla hospitalisació. En diagnòstic primerenc i atenció mèdica adequada, la taxa de letalidad global sol mantindre's per baix del 1%.

És una maltia d'avís epidemiològic.

El dengue és conegut com a «febra rompehuesos», «febra quebrantahuesos» i «la quebradora» en països centroamericanos. Importants brots de dengue tendixen a ocórrer cada cinc o sis anys. Es pensa que la ciclicidad en el número de casos de dengue és el resultat dels cicles estacionals que interactuen en una curta duració de l'immunitat creuada per a les quatre ceps en les persones que han tingut el dengue. Quan l'immunitat creuada desapareix, llavors la població és més susceptible a la transmissió, sobretot quan es produïx la pròxima temporada de transmissió. Aixina, en el major determini possible de temps, es tendix a mantindre un gran número de persones susceptibles entre la mateixa població a pesar dels anteriors brots, ya que hi ha quatre diferents ceps del virus del dengue i perque nous individus són susceptibles d'entrar en la població, ya siga a través de l'immigració o el part. El dengue posseïx una extensió geogràfica similar a la de la malaria (en països tropicals i subtropicals) pero a diferència d'esta, el dengue es troba en zones urbanes. Cada serotipo és prou diferent, per lo que no existix protecció i poden ocórrer epidèmies causades per serotipos diferents. El dengue es transmet als humans pel mosquit Aedes aegypti, el qual és el principal vector de la maltia en l'hemisferi occidental, encara que també és transmés pel Aedes albopictus. No és possible el contagi directe d'una persona a una atra.

Es creu que els casos notificats són una representació insuficient de tots els casos de dengue que existixen, ya que s'ignoren els casos subclínicos i els casos en que el pacient no es presenta per a rebre tractament mèdic. En un tractament mèdic adequat la taxa de mortalitat per dengue pot reduir-se a menys d'1 en 1000.

Durant els anys 2000, en Sudamérica s'ha registrat el més dramàtic increment de l'incidència del dengue, especialment en Brasil, Colòmbia, Equador, Panamà Paraguay, Perú i Veneçola.

Actualment, en Veneçola es produïx aproximadament el 70 % de tots els casos en Amèrica, mentres que Colòmbia és a on s'ha registrat el major número de casos de dengue hemorrágic i de casos fatals en els últims anys.

En Chile, el principal mosquit vector es troba solament en l'Illa de Pasqua, i totes les persones en dengue reportades en eixe país des de 2004 s'havien infectat fòra de Chile.

Un atre país afectat per esta maltia és Mèxic. Els primers reportes de dengue es varen registrar en 1941, quan es varen notificar 6955 casos en tota la república. Posteriorment es varen reportar pocs casos, fins a la seua desaparició en 1963 gràcies a la campanya d'erradicació del mosquit Aedes, que va mantindre el dengue absent durant 12 anys. No obstant, en 1978 es reintrodujo en Mèxic, a on varen aumentar els casos a partir de 1980, lo que va convertir el dengue en un dels problemes actuals més importants de salut pública a nivell nacional. A partir de la seua reintroducció, el dengue ha causat quatre brots epidémicos: el primer en 1980, en el qual es varen reportar 51 406 casos i es va detectar la circulació de DENV-1; el segon en 1997, en 53541 casos, dels quals 980 varen correspondre a FHD, i a on es va observar la circulació predominant de DENV-3; el tercer en 2007, en 52369 casos, 9433 dels quals varen correspondre a FHD, i el quarto en 2009, en 55961 casos, dels quals 1 396 varen correspondre a FHD. En els brots de 2007 i 2009 es va observar la circulació predominant de DENV-1 i 2

Erro al crear miniatura:

Fumigador de dengue en la ciutat de Tuxtla Gutiérrez.

Hi ha proves importants, originalment sugerides per S. B. Halstead en els anys setanta, en les que és més provable que el dengue hemorrágic ocórrega en pacients que presenten infeccions secundàries per serotipos diferents a l'infecció primària. Un model per a explicar este procés ―que es coneix com a anticòs depenent de la millora (ADM)― permet l'aument de la captació i reproducció dels viriones durant una infecció secundària en un cep diferent. A través d'un fenomen inmunitario conegut com el pecat original antigénico, el sistema inmunitario no és capaç de respondre adequadament a la forta infecció, i l'infecció secundària es convertix en molt més greu. Este procés també es coneix com superinfecció.

En 2017 es va informar una reducció significativa en Amèrica, de 2.177.171 casos en 2016 a 584.263 casos en 2017. Açò representa una reducció del 73%. Durant 2017, Panamà, Perú i Aruba varen ser els únics països que varen registrar un aument de casos. De manera similar, també es va registrar una reducció del 53% en els casos de dengue greu. Just durant el periodo posterior al brot de Zika (despuix de 2016) es va registrar una disminució dels casos de dengue i encara es desconeixen els factors exactes que varen dur a esta disminució.

En 2019 es va registrar la major cantitat de casos de dengue notificats a nivell mundial fins a eixa data. Va passar de 0.5054 millons de casos (en 2000) a més de 2.4 millons (en 2010) i 5.2 millons (en 2019). Totes les regions de l'OMS es varen vore afectades i es va registrar per primera volta la transmissió del dengue en Afganistan.

La pandèmia de covid-19 va eixercir una enorme pressió sobre els sistemes d'atenció i gestió de la salut en tot lo món. L'OMS va emfatisar l'importància de mantindre els esforços per a previndre, detectar i tractar malties transmeses per vectores com el dengue i atres malties arbovirals durant aquell periodo crucial, ya que el número de casos va aumentar en varis països, lo que va expondre a les poblacions urbanes en major risc de contraure abdós malties. L'impacte combinat de covid-19 i les epidèmies de dengue pot potencialment tindre conseqüències devastadores per a les poblacions en risc.

En 2023 varen tornar a sorgir nous brots de dengue a lo llarc del planeta. En Amèrica Llatina, des de principis de 2023, s'han registrat brots de dengue de magnitut considerable en la regió de les Américas de l'OMS, i s'han notificat prop de tres millons de casos sospitosos i confirmats de dengue en lo que va d'any, sifra que supera els 2,8 millons de casos registrats a lo llarc de 2022. En Bangladés (Àsia), de l'1 de giner al 7 d'agost de 2023, el Ministeri de Salut i Benestar de la Família va notificar un total de 69.483 casos de dengue i 327 morts conexas, lo que supon una taxa de letalidad del 0,47 %. Encara que el dengue és endèmic en Bangladés, l'important increment de la maltia, que va començar al voltant de finals de juny de 2023, no és habitual ni per a l'época de l'any ni si es compara en anys anteriors. En Chad (Àfrica), el 15 d'agost de 2023, el Ministeri de Salut Pública i Prevenció va declarar un brot de dengue. A l'1 d'octubre, s'havien registrat 1342 presunts casos, aixina com 41 casos confirmats notificats en huit districtes de salut en quatre províncies. Entre els casos confirmats es va notificar una mort. Donades les condicions ambientals favorables per a la propagació dels mosquits, la crisis humanitària en curs per l'afluència massiva de refugiats i repatriats de la tercera guerra civil sudanesa i la capacitat llimitada de resposta, l'OMS considera que el risc que planteja este brot a nivell nacional és alt.

En Mèxic les últimes senyes de la secretaria de salut reflectixen que els afectats per esta maltia en les primeres 7 semanes de 2024 són ya 5439, 5 voltes més que en eixe mateix periodo de l'any passat quan eren 958.

Fins a la semana epidemiològica 20 de 2024, Mèxic ha registrat un aument significatiu en els casos de dengue. S'han detectat 6,173 casos, dels quals 179 són severs. Els estats en major incidència de casos confirmats són Guerrer, Tabasco, Colima, Quintana Rosegue i Campeche. El 74% dels casos confirmats del país es concentra en Guerrero, Tabasco, Quintana Rosegue, Veracruz i Colima. Ademés, el dengue ha cobrat la vida de 20 persones en diversos estats de Mèxic en els últims mesos. El dengue s'ha estés també a atres zones del planeta, i l'OMS informa que es varen reportar 308 casos en països europeus (Espanya, França i Itàlia) en 2024.

Virología

Vore també: Virus del dengue i Flavivirus

El virus del dengue (DENV) pertany al grup dels arbovirus, transmesos per artròpodes d'hematófagos, i a la família dels Flaviviridae, gènero Flavivirus. La partícula viral (virión) presenta les següents característiques estructurals:

• Morfologia: virión esfèric i aproximadament entre 30 i 50 nm de diàmetro
• Genoma: conté d'una sola cadena d'ARN de tipo llineal de sentit positiu, lo que li permet funcionar directament com a mensager per a la síntesis de proteïnes virals en la cèlula hoste.
• Estructura: de dins cap a fòra, el virus està compost per:
  • Nucleocápside icosaédrica: formada per proteïna C (de la cápside) que envol el ARN.
  • Bicapa lipídica: envoltura derivada de la membrana de la cèlula hoste infectada.

• • Envoltura viral: sobre la bicapa lipídica s'ancoren dos glicoproteína estructurals: proteïna de membrana M i proteïna d'envoltura I. Esta última forma les proyeccions superficials del virión i és fonamental per a l'unió als receptors de la cèlula hoste i és el principal antígeno que desencadena la resposta immunològica. El virus és termolábil i inestable fora de l'hoste, inactivándose en la calor, dessecació i els desinfectantes, especialment aquells que contenen detergents o solvents lipídicos, que danyen la seua envoltura lipídica essencial. S'han identificat 5 serotipos de virus dengue: DONEN-1, DONEN-2, DONEN-3 i DONEN-4 i el DONEN-5. Este últim va ser descripto en 2013, i es manté en el cicle selvático a diferència dels atres quatre serotipos que seguixen un cicle humà, lo que sugerix una transmissió entre primats no humans i mosquits abans de passar als humans. Cada serotipo induïx immunitat específica i duradora contra sí mateixa, pero només una protecció creuada temporal front als demés (alguns mesos) per als atres 3 serotipos. Els quatre serotipos poden causar formes clíniques que varien des d'asintomáticas fins a greus, dins de cada u s'han descrit linajes genètiques en diferència virulència i capacitat epidémica. Els serotipos 1 i 2 varen ser aïllats en 1945, i en 1956 els tipos 3 i 4. El DENV-2 és considerat el més inmunogénico dels quatre.

Transmissió

Un mosquit o zancudo Aedes aegypti femella ingerint sanc humana.

Erro al crear miniatura:

Procés de contagi del dengue

El vector principal del dengue és el mosquit Aedes aegypti. El virus es transmet als sers humans per la picadura de mosquits femella infectades. Despuix d'un periodo d'incubació del virus que dura entre 4 i 10 dies, un mosquit infectat pot transmetre l'agent patógeno durant tota la seua vida. També és un vector el Aedes albopictus, est és un vector secundari l'hàbitat del qual és Àsia, encara que pel comerç de neumàtics s'ha estés en els últims anys a Amèrica i Europa. Té una gran capacitat d'adaptació, i gràcies a això pot sobreviure en les temperatures més fredes d'Europa, lo que és un greu problema de salut pública. La seua tolerància a les temperatures baix zero, la seua capacitat d'hibernación i la seua habilitat per a guarecerse en microhábitats són factors que propicien la seua propagació i l'extensió geogràfica del dengue.

Les persones infectades són els portadors i multiplicadors principals del virus, i els mosquits s'infecten en picar-les. Despuix de l'aparició dels primers síntomes, les persones infectades en el virus poden transmetre l'infecció (durant 4 o 5 dies; 12 dies com a màxim) als mosquits Aedes.

El Aedes aegypti és una espècie principalment diürna, en major activitat a mig matí i poc abans d'enfosquir. Viu i deposita els seus ous en l'aigua, a on es desenrollen les seues larves; a sovint en les afores o en l'interior de les cases, tant en recipients expressament utilisats per a l'almagasenament d'aigua per a les necessitats domèstiques com en gerros, tarros, neumàtics vells i atres objectes que puguen retindre aigua estancada. Habitualment no es desplacen a més de 100 m, encara que si la femella no troba un lloc adequat d'ovoposición pot volar fins a 3 km, per lo que se sol afirmar que el mosquit que pica és el mateix que un ha «criat». Solament piquen les femelles, els mascles s'alimenten de llacor de les plantes i no són vectores. La persona que és picada per un mosquit infectat pot desenrollar la maltia, que possiblement és pijor en els chiquets que en els adults. L'infecció genera immunitat de llarga duració contra el serotipo específic del virus. No protegix contra atres serotipos i, posteriorment, açò és lo que pot donar lloc a la forma de dengue hemorrágic. El dengue també es pot transmetre per via sanguínea, és dir, per productes sanguíneus contaminats i per donació d'òrguens. En alguns països com Singapur, a on el dengue és endèmic, el risc estimat de transmissió per transfusions sanguínees està entre 1,6 i 6 per cada 10 000 transfusions. la transmissió vertical (de mare a fill) durant la gestació o en el part han segut descrites. També s'ha donat un cas de transmissió sexual entre hòmens.

Predisposició

S'han descrit polimorfismes (variacions genètiques que afecten a lo manco al 1% de la població) associats a un increment del risc de patir un dengue greu o complicacions greus del dengue. Els eixemples inclouen els gens que codifiquen per a la proteïna coneguda com TNFα, o també per a les proteïnes TGF-β, CTLA-4, DC-SIGN, PLCE1, i particulars formes alicas dels complexos majors d'histocompatibilidad MHC humans. Una anomalia genètica comuna en la població africana, coneguda com deficiència de glucosa-6-fosfat, sembla aumentar el risc de patir formes greus i hemorrágiques de dengue. Els polimorfisme en els gens del receptor de vitamina D i del receptor FcγR de les gammaglobulina, que s'han descrit semblen oferir certa protecció contra el desenrolles formes greus del dengue, despuix de l'infecció en un segon serotipo.

Patogènia

Quan un mosquit infectat que du el virus del dengue pica a una persona, el virus entra en la pell junt en la saliva del mosquit. El virus s'unix i entra en els macrófagos, a on es reproduïx mentres els macrófagos viagen per tot el cos. Els macrófagos responen produint proteïnes de senyalisació i inflamació per a activar al sistema immune, com citoquinas i interferón, els quals van a ser responsables dels síntomes, com la febra, els dolors i els demés síntomes gripals. Com veem, el virus no és directament l'agent lesivo, sino que els síntomes són deguts la resposta immune de l'organisme. En les formes greus, la producció del virus en l'interior de l'organisme és enorme, i atres òrguens poden vore's afectats, com el fege o la mèdula òssea. Normalment, les formes greus apareixen quan existix una segona exposició a un serotipo diferent del dengue del de la primera exposició. D'esta manera, el sistema immune està sensibilisat i respon d'una forma més agressiva, generant pijors síntomes. Ademés, en estes formes greus se sol produir una disfunció endotelial, responsable de les hemorràgies (quadro més sever del dengue).

Replicació viral

Una volta en la pell, el virus del dengue és reconegut i captat per les cèles de Langerhans (una subpoblación de cèles dendríticas) presents en la pell que identifiquen patógenos. El virus gràcies a un receptor d'endocitosis entra en la cèla; açò es produïx per l'interacció entre proteïnes virals de superfície i proteïnes de membrana de la cèlula de Langerhans, especialment una lectina tipo C cridada DC-SIGN, un receptor de manosa i la proteïna CLEC5A. S'ha demostrat que el DC-SIGN, un receptor no específic de material estrany de les cèlules dendríticas, és el punt principal que permet l'entrada del virus a l'interior de la cèla presentadora d'antígenos. La cèlula de Langerhans migra cap al gangli limfàtic més propenc. Mentrestant, en este recorregut, el genoma del virus és traslladat, en l'interior de vesícules de membrana, cap al retícul endoplasmático, a on es produïxen noves proteïnes virals a través de la llectura del ARN viral, per a començar a formar nous viriones. Les partícules inmaduras del virus són transportades al aparat de Golgi, ya que certes proteïnes del virus necessiten ser glicosilades, és dir, necessiten afegir a les seues cadenes molècules glucídicas per a ser estables. Esta glicosilación té lloc en el Golgi. Ara estes proteïnes es van a ensamblar, i van a viajar cap a la membrana de la cèlula de Langerhans, per a eixir a l'exterior per mig d'exocitosis. Ya estan capacitats estos nous viriones per a infectar a atres cèlules blanques sanguínees, com monocits i macrófagos.

Formes greus

No està del tot clar per qué l'infecció secundària en un cep o serotipo diferent del virus del dengue produïx un major risc de patir dengue hemorrágic o síndrome del choc del dengue. L'hipòtesis més acceptada per la comunitat científica és la de la millora depenent d'anticossos. El mecanisme exacte que està darrere no està del tot clar. Podria ser causat per l'unió deficient d'anticossos no neutralizantes i l'entrega en el compartimento equivocat de les cèlules blanques de la sanc que han ingerit el virus per a la seua destrucció. Recentment, hi ha una gran sospita de que la millora depenent d'anticossos no és l'únic mecanisme que subyacer al dengue greu, i les seues complicacions relacionades. I, vàries llínees d'investigació actuals, han implicat a les cèles T i factors solubles tals com citocinas i sistema del complement en la patogènia d'estes formes greus.

La maltia greu es caracterisa pels problemes en la permeabilidad capilar (disfunció capilar), una part delíquit i algunes proteïnes de la sanc es extravasan cap al teixit extracelar per un aument de la permeabilidad capilar; i ademés succeïxen en la sagne problemes de coagulació. Estos canvis per l'infecció vírica, apareixen associats a un estat desordenat del glicocálix endotelial, que actua com un filtre per als components sanguíneus. Este desorde es creu que està causat per la resposta immune front al virus. Atres processos d'interés que ocorren en estes formes greus del dengue inclouen a cèlules infectades que es tornen necróticas, i a plaquetes i factors de la coagulació, que també intervenen en este caos hemodinámico.

Quadro clínic

El quadro clínic de la febra dengue i la presentació de les diverses manifestacions i complicacions, varia d'un pacient a un atre. Típicament, els individus infectats pel virus del dengue són asintomáticos (80%). Despuix d'un periodo d'incubació d'entre quatre i dèu dies, apareix un quadro viral caracterisat per febra de més de 38 °C, maldecaps, dolor retroocular i dolor intens en les articulacions (artràlgia) i músculs (miàlgia) ―per això se li ha cridat «febra rompehuesos»―, inflamació dels ganglis limfàtics i erupció en la pell puntiformes de color roig lluent, cridada petèquia, que solen aparéixer en les extremitats inferiors i el tórax dels pacients, des d'a on s'estén per a comprendre la major part del cos.

Atres manifestacions menys freqüents inclouen:

Erro al crear miniatura:

Síntomes del dengue.

• Trombocitopenia, disminució del conte de plaquetes
• Hemorràgies d'orificis naturals: orina en sanc, hemorràgia transvaginal
• Hemorràgia de nas
• Gingivitis i/o hemorràgia de genives
• Gastritis, en una combinació de dolor abdominal
• Estrenyiment
• Complicacions renals: nefritis
• Complicacions hepàtiques: hepatitis reactiva, Aliacrà
• Inflamació del bazo
• Nàuseas
• Bossadas
• Diarrea
• Percepció distorsionada del sabor dels aliments (disgeusia)

Alguns casos desenrollen síntomes molt més lleus que poden, quan no es presente l'erupció, ser diagnosticats com refredat, estes formes lleus, casi subclínicas, apareixen generalment en la primera infecció (solament hi ha hagut contacte en un serotipo). Aixina, els turistes de les zones tropicals poden transmetre el dengue en els seus països d'orige, al no haver segut correctament diagnosticats en l'apogeu de la seua maltia. Els pacients en dengue poden transmetre l'infecció solament a través de mosquits o productes derivats de la sanc i solament mentres es troben encara enfebrades; per això, és rar que existixquen epidèmies de dengue fora de l'àrea geogràfica del vector.

Els signes d'alarma en un pacient en dengue que poden significar un colapse circulatori imminent inclouen:

• Estat de choc
• Distensió i dolor abdominal
• Fredor en mans i peus en palidez exagerada
• Sudoració profusa i pell pegajosa en el restant del cos

• Hemorràgia per les mucoses, com a genives o nas
• Somnolència o irritabilitat
• Taquicardia, hipotensió arterial o taquipnea
• Dificulteu per a respirar
• Convulsions

Complicacions

El dengue ocasionalment pot afectar a varis òrguens diferents. Genera un descens del nivell de consciència en un 0.5-6 % dels afectats, lo que és atribuït a una encefalitis (infecció del cervell per part del virus) o indirectament com a resultat de l'afectació d'atres òrguens, per eixemple, del fege, en una encefalopatia hepàtica. Atres desórdens neurològics han segut descrits en el context d'una febra per dengue, com un Síndrome de Guillain-Barré.

Diagnòstic

Des de finals de 2008 la definició de dengue va canviar, degut a que l'antiga classificació de l'OMS era molt rígida i els criteris que utilisaven per a la definició de cas de febra del dengue hemorrágic requerien la realisació d'exàmens de laboratori que no estaven disponibles en tots els llocs, si be la prova de torniquet es va usar i seguix usant-se en llocs que adolixen de falta de mijos més precisos. Per esta raó fins a en el 40% dels casos no era possible aplicar la classificació proposta. Adicionalment entre el 15 i el 22% dels pacients en choc per dengue no complien els criteris de la guia, per lo que no se'ls donava un tractament oportú. Despuix de varis esforços de grups d'experts en Àsia i Amèrica, la realisació de varis estudis, com el DENCO (Dengue Control), la classificació va canviar a dengue i dengue greu. Esta classificació és més dinàmica i àmplia, permetent un abordage més holístico de la maltia.

La maltia ―a pesar de ser una sola― té dos formes de presentació: dengue i dengue greu. Despuix d'un periodo d'incubació de 2 a 8 dies, en el que pot semblar un quadro catarral sense febra, la forma típica s'expressa en els síntomes anteriorment mencionats. Fins a en el 80 % dels casos la maltia pot ser asintomática o lleu, inclús passant desapercebuda. L'història natural de la maltia descriu típicament tres fases clíniques: Una fase enfebrada, que té una duració de 2 a 7 dies, una fase crítica, a on apareixen els signes d'alarma de la maltia (dolor abdominal, bossada, sagnat de mucoses, alteració de l'estat de consciència), trombocitopenia, les manifestacions de dany d'orgue (hepatopatías, miocarditis, encefalopatia, etc.), el choc per extravasación de plasma o el sagnat sever (normalment associat a hemorràgies de vies digestives). Finalment, està la fase de recuperació, en la qual hi ha una elevació del reconte plaquetario i de limfocits, estabilisació hemodinámica, entre uns atres.

La definició de cas provable de dengue, té els següents criteris: Un quadro de febra de fins a 7 dies, d'orige no aparent, associat a la presència de dos o més dels següents:

• Cefalea (mal de cap)
• Dolor retroocular (darrere dels ulls)
• Miàlgia (dolor en els músculs)
• Artràlgia (dolor en les articulació)
• Postració
• Exantema
• Pugues o no estar acompanyat d'hemorràgies
• Antecedent de desplaçament (fins a 15 dies abans de l'inici de síntomes) o que residixca en un àrea endèmica de dengue

La definició de dengue greu:

• Extravasación de plasma que conduïx a: choc o acumulació de líquits (edema) en dificultat respiratòria
• Hemorràgies severes
• Afectació severa d'un orgue (fege, cor, cervell)
• Trombocitopenia per baix de 30 000

El diagnòstic de laboratori es pot realisar per distintes formes, que s'agrupen en métodos directes i indirectes.

Métodos directes

• Aïllament viral: es realisa en una prova en el sèrum durant les primeres 72 hores.
• RCP: detecció de l'àcit nucleico
• NS1: detecció de la proteïna no estructural 1 (NS1) en sèrum

Métodos indirectes

• IgM dengue: detecció d'anticòs en sanc. Es realisa en sanc despuix del quint dia de la maltia.

Atres troballes de laboratori

• Leucopenia
• Trombocitopenia
• Hipoalbuminemia
• Hemoconcentración en aument del hematocrito. Esta última troballa és secundari a la extravasación de plasma que sofrixen els pacients, en a on també es pot trobar ascitis i derrame pleural.

Diagnòstic diferencial

Artícul principal → Febra hemorrágica viral.

El diagnòstic diferencial inclou totes les malties epidemiológicamente importants incloses baix els rubros de febres víriques transmeses per artròpodes, palla, rubéola, i atres malties enfebrades sistémicas, ademés de la malaria, leptospirosis, febra tifoidea i meningococcemia. Com a tècniques auxiliars en el diagnòstic poden utilisar-se les proves d'inhibició de l'hemaglutinación, fixació del complement, ELISA, captació d'anticossos IgG i IgM, aixina com les de neutralisació. El virus s'aïlla de la sanc per inoculació de mosquits o per tècniques de cultiu celar de mosquits.

Tractament

A pesar de que no existia un medicament específic per a tractar esta maltia, actualment sí existix un tractament basat en les manifestacions clíniques que han demostrat reduir la mortalitat. Les noves guies de l'OMS establixen tres grups terapèutics:

• Grup A: pacients que poden ser enviats a la seua casa perque no tenen alteració hemodinámica, no pertanyen a un grup de risc ni tenen signes d'alarma. El maneig es basa en l'aument de l'ingesta de líquits orals es recomana per a previndre la deshidratació. Per a aliviar el dolor i la febra és molt important evitar l'aspirina i els fàrmacs antiinflamatorios no esteroides, ya que estos medicaments poden agravar l'hemorràgia associada en algunes d'estes infeccions, pels seus efectes anticoagulant, en el seu lloc els pacients deuen prendre acetaminofén per al maneig de la febra i el mal de cap

• Grup B: pacients en signes d'alarma i/o que pertanyen a un grup de risc. Dits pacients requerixen hospitalisació per a lo manco 72 hores per a fer reposició de líquits endovenosos, monitoreo estricte de signes vitals, despesa urinària i medició d'hematocrito.

• Grup C: pacients en diagnòstic de dengue greu, que requerixen maneig en Unitats de Conte Intensiu.

La busca de tractaments específics per a la maltia ha dut a acadèmics a realisar estudis per a reduir la replicació del virus, que està relacionada en la gravetat de les manifestacions clíniques. Existixen varis ensajos clínics en a on es té en conte la fisiopatologia de la maltia, que sugerix que els quadros clínics greus tenen l'antecedent d'exposició al virus, que genera una memòria immunològica. Esta memòria en tindre contacte en el virus en una segona exposició desencadena una resposta exagerada del sistema immunològic. Tenint en conte esta explicació de la fisiopatologia, se sugerix que medicaments moduladors de la resposta inmunitario com esteroides, cloroquina, àcit micofenólico i la ribavirina inhibixen la replicació del virus. No obstant, estos estudis no són concloents i no es recomana el seu us actualment.

Prevenció i control

Erro al crear miniatura:

Nebulización produïda durant fumigació d'insecticida en contra de culícidos en Veneçola.

• Específica: En decembre de 2015 es va anunciar la conclusió de la vacuna tetravalent, eficaç per a la prevenció del dengue en persones majors de 9 i fins a 45 anys. La vacuna Dengvaxia de laboratoris Sanofi Pasteur ha segut aprovada per al seu us en varis països endèmics per a esta maltia. L'us d'esta vacuna solament es recomana per a aquells individus que han sofrit prèviament una infecció per algun dels serotipos que causen la maltia.

• Inespecífica:
  • Utilisar repelents adequats, els recomanats són aquells que continguen DEET (dietiltoluamida) en concentracions del 30 a el 35 % i deuen aplicar-se durant el dia en les zones de la pell no cobertes per la roba.
  • Evitar l'us de perfums, evitar l'us de robes de colors obscurs.
  • La roba deu ser impregnada en un repelent que continga permetrina (antipollas per a roba i teles) la qual manté l'efecte per 2 a 3 mesos a pesar de 3 a 4 llavats.
  • Evitar que els mosquits piquen al malt i queden infectats, colocant un mosquitero en la seua habitació (preferiblement impregnat en insecticida) fins que ya no tinga febra.
  • Buscar en el domicili possibles criaderos de mosquits i destruir-els. En els recipients capaços de contindre aigua queta, generalment de pluja, és a on comunament s'crío el mosquit: recipients oberts, llandes, coladeras.
    • Estos criaderos es deuen eliminar: colocant taps ben ajustats en els depòsits d'aigua per a evitar que els mosquits posen allí els seus ous. Si els taps no ajusten be, el mosquit podrà entrar i eixir.

• • • Es deuen tapar fosses sèptiques i pous negres, obturando ben la junta a fin de que els mosquits del dengue no puguen establir criaderos.
  • En els fem i els rebujos abandonats entorn a les vivendes es pot acumular l'aigua de pluja. Convé puix rebujar eixe material o triturarlo per a enterrar-ho després o cremar-ho, sempre que estiga permés.
  • Netejar periòdicament els canals de desaiguador.

Típicament, les mides preventives deuen comprendre estes àrees:

• Realisació d'enquestes epidemiològiques i de controlarvario. Enquestes en la localitat per a precisar la densitat de la població de mosquits vectores, identificar els seus criaderos (respecte a Aedes aegypti per lo comú comprén recipients naturals o artificials en els que es deposita per llarc temps en aigua neta, prop o dins de les vivendes, per eixemple, neumàtics vells i atres objectes). Els neumàtics en desús en aigua, els tancs, floreros de cementeri, tests, són alguns dels hàbitats més comuns dels mosquits del dengue.

• Promoció de conductes preventives per part de la població.

- Educació sobre el dengue i la seua prevenció. Risc, susceptibilitat i severitat del dengue, inclós el hemorrágic. Descripció del vector, horaris d'activitat, ràdio d'acció, etc. Descripció de les mides preventives.

- Eliminació de criaderos de larves. Netejar patis i sostres de qualsevol potencial criadero de larves. Per als tancs es recomana agregar chicotetes cantitats de clor sobre el nivell de l'aigua. Per als neumàtics simplement buide'ls. Pot colocar-li arena per a evitar l'acumulació de líquit. Una atra solució és posar peixos guppy (Poecilia reticulata) en l'aigua, que es menjaran les larves.

- Utilisació de barreres físiques (utilisació de mosquiteros en finestres, teles en dormir).

- Utilisació de repelents d'insectes. Especificar quins i cóm deuen usar-se.

Eliminació de criaderos de larves pel mateix sector públic. Per la falta d'èxit en l'adopció d'estes conductes, usualment el sector públic termina realisant-les.

Comunicació de riscs a través de mijos massius. És imprescindible aumentar el risc percebut, la susceptibilitat percebuda i el valor percebut de les mides precautorias per part de la població per a que esta les adopte.

Controls sanitaris

Tècnic revisant presència de larves de A. aegypty en contenidors d'aigua.

• Notificació a l'autoritat local de salut. Notificació obligatòria de les epidèmies, pero no dels casos individuals, classe 4.
• Aïllament. Precaucions pertinents per a la sanc. Evitar l'accés dels mosquits d'activitat diürna als pacients, fins que cedixca la febra, colocant una tela metàlica o un mosquitero en les finestres i portes de l'alcova del malt, un pabelló de gasa al voltant dellit del malt o rosant els estages en algun insecticida que siga actiu contra les formes adultes o que tinga acció residual, o colocant un mosquitero al voltant dellit, de preferència impregnant en insecticida.
• Desinfecció concurrent.
• Quarantena.
• Immunisació de contactes. Si el dengue sorgix prop de possibles focs selváticos de febra groga, caldrà inmunizar a la població contra esta última, perque el vector urbà de les dos malties és el mateix.

• Investigació dels contactes i de la font d'infecció. Identificació delloc de residència del pacient durant la quinzena anterior al començ de la maltia, i busca de casos no notificats o no diagnosticats.

Resposta a epidèmies

En el marc del Pla Estratègic Mundial de Preparació, Disposició i Resposta front al Dengue i atres Arbovirus transmesos per Aedes (OMS, 2024), les accions de control es basen en un enfocament integrat que combina vigilància, maneig ambiental i participació comunitària.

1. Coordinació d'emergència: definició de responsabilitats, llogística i activació d'operacions front a brots.
2. Vigilància colaborativa: enfortiment de la detecció primerenca, laboratori, anàlisis epidemiològic i vigilància entomològica, inclós el monitoreo de resistència a insecticida.
3. Protecció comunitària i comunicació de risc: educació basada en evidència, participació de la comunitat en l'eliminació de criaderos i adopció de mides de barrera.

1. Control vectorial focal i temporal: aplicació dirigida de larvicidas i adulticidas com a mida de choc durant el brot (p. eix., ULV/nebulización) quan l'evidència local ho justifique, sempre dins de programes de maneig integrat de vectores.
2. Atenció clínica escalable i segura: expansió de la capacitat assistencial, triaje i maneig clínic oportú per a reduir letalidad.

Brots

En 2008

El 20 de març de 2008, el secretari de salut de l'estat de Riu de Janeiro, Sérgio Côrtes, va anunciar que 23 555 casos de dengue, incloent 30 morts, s'han registrat en l'estat en menys de tres mesos. Côrtes va dir, «Estic tractant açò com una epidèmia degut a que el número de casos és molt elevat». El ministre federal de salut de l'estat, José Gomes Temporão, també va anunciar que estava formant una brigada per a respondre a la situació. Cessar Maia, alcalde de la ciutat de Riu de Janeiro, va negar que existixca un greu motiu de preocupació, dient que l'incidència de casos va ser, de fet, la disminució del seu punt màxim a principis de febrer. El 3 d'abril de 2008, el número de casos notificats va aumentar a 55.000 Per a finals de març de 2008 l'OMS havia reportat 120 570 casos de dengue i dengue hemorrágic en Brasil, sent el serotipo principal el DONEN-3.

En 2009

Santa Creu de la Serra (Bolívia), va escomençar una epidèmia de dengue a principis de 2009, en casos esporàdics en el restant del país. Esta epidèmia ha afectat a la data (31 de giner de 2009) a més de 50 000 persones i produït la mort a cinc, per casos de dengue hemorrágic. Fins al 19 de febrer de 2009 s'han reportat 15 816 casos de dengue en Bolívia, distribuïts en les ciutats de Santa Creu, Trinitat, Riberalta, Tarija i Guayaramerín; en 64 casos de dengue hemorrágic i sis persones fallides (inclós un chiquet provinent de la zona d'Els Yungas, en La Pau). En Salvador Mazza, província de Bota, Argentina, localitat fronteriça que llimita en Bolívia, en febrer de 2009 es varen presentar numerosos casos de dengue, detectats en chiquets i adults. A esta data (abril de 2009) es coneix un cas de mort d'un menor pel dengue hemorrágic.

En Charata, Província del Chaco, Argentina, des de febrer de 2009, de la mateixa manera que casi tota la província, comença una epidèmia que al 31 de març té dos morts, i una cantitat aproximada de 2500 casos oficialment declarats en la regió. Alarmantemente els números varen seguir creixent. Al 10 d'abril de 2009 la cantitat d'infectats ascendia a 14 500. Un treball en 2009 del ingenier agrònom Alberto Lapolla vincula l'epidèmia de dengue en la sojización. En el seu estudi se senyala l'equivalència del mapa de l'invasió de mosquits portadors del mal del dengue en el de Bolívia, Paraguay, Argentina, Brasil i Uruguay, a on el poroto de soja transgènic de Monsanto es fumiga en el herbicida glifosato, i en 2-4-D, atrazina, endosulfán, paraquat, diquat i clorpirifós. Tots estos verís maten peixos i amfibis, sapos, granotes, etc., els predadores naturals dels mosquits, dels que s'alimenten tant en el seu estat larval com d'adults. Açò es comprova en la casi desaparició de la població d'amfibis en la praderia pampeana i en els seus cursos d'aigua principals, rius, rieras, estanys, aixina com l'elevat número de peixos que apareixen morts o en deformacions físiques i afectats en la seua capacitat reproductiva. A açò deu sumar-se la deforestación en les àrees boscoses i de mont del Noreste i el Noroest argentí, que va destruir el seu equilibri ambiental, liquidant el refugi i hàbitat natural d'atres predadores dels mosquits, lo que permet l'aument descontrolado de la seua població. En Perú també es troba present el dengue, en les zones de Piura, Sullana, Talara, Jaén, Amazones, Loreto, Bagua i en Utcubamba.

En 2016

Brot Dengue Autòcton en Uruguay, Argentina i Espanya de febrer de 2016, el primer es va registrar el 15 de febrer de 2016. Al 23 de febrer ya són nou els casos autòctons sent un d'ells greu. Per primera volta en molts anys es varen detectar casos autòctons de Dengue en Uruguay, sèt en la capital Montevideo en els Barris de Pocitos, Malvín Nort i L'Unió i els atres dos casos en els departaments de Bote i Sant Josep respectivament.

En 2024

Artícul principal → Epidèmia de dengue de 2024 en Argentina.

Argentina es troba en la major epidèmia de Dengue en la seua història, situació que empijora en sectors desfavorits degut a que la Governe de Milei va decidir no agregar la vacuna en el calendari de vacunació.

Perú també es troba en la major epidèmia de Dengue de la seua història, el 23 d'abril del 2024 el ministre de salut va informar que 146 persones varen fallir en Perú a causa del dengue. Aixina mateix, va indicar que en el més d'abril de 2024 hi havia 153,000 casos confirmats a nivell nacional, marcant un récort nacional. La qual cosa va generar que Perú tinguera la taxa de mortalitat més alta de Llatinoamèrica, solament darrere de Surinam i Panamà.

Incidència del dengue en països tropicals

Perú

A continuació es presenta una taula en la cantitat de casos registrats des de l'any 2014 en el Perú:

Any	N.º de casos	Fallits
2014	17 234	ANEU
2015	35 816	ANEU
2016	26 433	ANEU
2017	68 290	89
2018	4698	18
2019	15 287	37
2020	47 932	86
2021	44 781	43
2022	63 211	81
2023	270 978	445

El brot de 2023, el qual va ser agudisat pel pas del cicló Yaku, és considerat el pijor rebrot de dengue en el Perú. Entre les causes d'esta expansió i l'increment s'ha identificat el canvi climàtic, fenomen el chiquet, deterioració de les condicions de vida de molta població.

Repercussions en cas de desastre

Les epidèmias poden ser extenses, en especial com a conseqüència d'huracans, tormentes tropicals o inundacions. Quan esclata un brot epidémico de dengue en una colectivitat o un municipi, és necessari recórrer a mides de lluita antivectorial, en particular en l'ocupació d'insecticidas per nebulización o per rosat de volums mínims del producte. D'esta manera es reduïx el número de mosquits adults del dengue frenant la propagació de l'epidèmia. Durant la aspersión, els membres de la comunitat deuen cooperar deixant oberta les portes i finestres a fin de que l'insecticida entre en les cases i maten als mosquits que es posen en el seu interior. Imprescindible l'eliminació de fem i ferralla i atres acumulacions d'aigua estancada.

Mides internacionals

Compliment dels acorts internacionals destinats a evitar la propagació de Aedes aegypti per barcos, avions o mijos de transport terrestre des de les zones a on existix infestaciones.

Erradicació

Bactèries Wolbachia dins d'una cèlula d'insecte infectada.

S'ha observat que la bactèria Wolbachia reduïx la sensibilitat de Aedes aegypti al virus del dengue, per lo que s'ha propost introduir-la en poblacions salvages d'este insecte per a reduir la població de mosquits infectats.

Un ensaig preliminar va confirmar que mosquits inoculados en Wolbachia i lliberats a l'ambient varen transmetre la bactèria a la població local de Aedes aegypti, lo que sugerix que l'us de Wolbachia podria disminuir dràsticament l'incidència de la maltia.

Us com a arma biològica

el virus del dengue va formar part d'una dotzena d'agents que els EE. UU. varen estudiar com a potencials armes biològiques abans de suspendre el seu programa d'armes biològiques.

Vore també

• Maltia infecciosa
• Febra groga
• Flavivirus
• Febra de Zika
• Arbovirus
• Malties d'orige hídric
• Aedes aegypti
• Tifus murino
• Malaria
• Chikungunya
• World mosquit program
• Wolbachia

Bibliografia

• Gubler DJ (2010). "Dengue viruses". In Mahy BWJ, Van Regenmortel MHV. Desk Encyclopedia of Human and Medical Virology. Boston: Academic Press. pp. 372–82. ISBN 0-12-375147-0.
• WHO (2009). Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention and Control. Geneva: World Health Organization. ISBN 92-4-154787-1.
• Harrison. Principles of Internal Medicine. 18º Ed. McGraw Hill.

Enllaços externs

Commons

• Wikimedia Commons alberga contingut multimèdia sobre Dengue.
• Wikinoticias tiene noticias relacionadas con Dengue.
• Text sobre el dengue en elloc web de l'Universitat de Buenos Aires
• «Dengue», artícul en espanyol en elloc web de l'Organisació Mundial de la Salut.
• hemorrágic», artícul en elloc web dels Centres per al Control i la Prevenció de Malties.
• «Dengue», artícul en elloc web Enciclopèdia Mèdica Medline Plus.
• «Febra hemorrágica del dengue», artícul en elloc web Enciclopèdia Mèdica Medline Plus.
• Worldwide Mapping of Dengue Antiviral Research, 2010
• ^{[enllaç trencat]}, artícul en elloc web de l'Associació Mexicana d'Infectología i Microbiologia Clínica. Consultat el 13 d'octubre de 2012.
• Guia per a l'equip de salut