Medicina alternativa

Archiu:Use Caution With Ayurvedic Products (FDA October 16, 2008).djvu

Una tenda de productes homeopáticos pot semblar com una farmàcia de medicines científiques. La diferència no està en la seua apariència, sino en el seu fonament i eficàcia.

La comunitat científica és crítica en la medicina alternativa per realisar afirmacions desacreditades o no comprovades. En la foto: Producte milacre.

Medicina alternativa és tota pràctica que afirma tindre els efectes sanadores de la medicina, pero que no està recolzada per proves obtingudes per mig del método científic i apelen a la pseudociencia, per lo que la seua efectivitat no ha segut provada més allà de l'ocasional efecte placebo. Este tipo de tractaments carix de verosimilitut biològic, no té proves que els respalen, té arguments impossibles de provar o s'ha demostrat que són ineficaços. La medicina alternativa consistix en un ampli ranc de pràctiques, productes i «teràpies». En esta denominació s'inclouen pràctiques pseudomédicas noves i tradicionals com homeopatia, naturopatía, quiropraxia, curació energètica, ozonoterapia, radiestesia, acupuntura, medicina tradicional chinenca, medicina ayurvédica, curació per la fe, junt a atres tractaments que no són part de la medicina científica.

La medicina complementària és medicina alternativa empleada junt a la medicina basada en fets baix la creència, no provada per métodos científics, que "complementa" el tractament. MAC (o CAM en anglés) és l'abreujament per a medicina alternativa i complementària. la medicina integrativa és la combinació de pràctiques i métodos de la medicina alternativa en la medicina científica.

Gran part de l'efecte percebut d'una pràctica alternativa sorgix de la creència de que serà eficaç (l'efecte placebo), o de que l'afecció tractada es resoldrà per sí sola (el curs natural de la maltia). Açò s'agrava encara més per la tendència a recórrer a les teràpies alternatives quan falla la medicina, moment en el que l'afecció estarà en el seu pijor moment i és més provable que millore espontàneament. En absència d'este biaix, especialment en el cas de malties que no s'espera que milloren per sí mateixes, com el càncer o l'infecció per el VIH, múltiples estudis han mostrat resultats significativament pijors si els pacients recorren a teràpies alternatives. Encara que açò pugues deure's a que estos pacients eviten un tractament eficaç, algunes teràpies alternatives són activament perjudicials o interferixen activament en els tractaments eficaços. Encara que l'idea popular és que estes tècniques són més inocuo que les de la medicina convencional, el seu us representa diversos riscs per a la salut, com l'ingestió de substàncies que poden originar efectes no desijats, interaccions i inclús toxicitat. Algunes manipulacions sobre el cos poden causar lesions, per eixemple, danys renals i hepàtics produïts per productes venuts com nutrimentals naturals. Ademés, l'usar teràpies no efectives pot produir un retart en escomençar el tractament adequat o el seu abandó. Un eixemple són els moviments antivacunas, que en decembre de 2014 varen provocar l'inici d'un virulent brot de palla en Disneylandia (Estats Units) i la mort d'un chiquet malt de grup en Catalunya (Espanya), en juny de 2015.

Els diagnòstic i tractaments de la medicina alternativa no són inclosos usualment en les llicenciatures de les facultats de Medicina ni usats en la pràctica mèdica, puix en lloc d'això s'utilisen tractaments l'eficàcia dels quals i seguritat han segut provades científicament. Les teràpies alternatives carixen de validea científica i les seues afirmacions no han segut demostrades o s'han demostrat errades. La medicina alternativa usualment es basa en la religió, la tradició, la superstició, la creència en energies sobrenaturals, pseudociencia, errors de raonament, propaganda o frau. La regulació i autorisació de la medicina alternativa i els seus practicants varien de país en país i d'estat en estat. No existix una regulació global en cap país occidental, si ben alguns han regulat aspectes parcials. Actualment, molt distints tipos de persones actuen en l'àmbit de les teràpies alternatives, en diferents nivells de formació, de les quals un important número no són meges, ni posseïxen cap tipo de titulació oficial en ciències de la salut.

La comunitat científica ha criticat a la medicina alternativa de basar-se en afirmacions enganyoses, quackery, pseudociencia, anticiencia, frau o una metodologia científica defectuosa. S'ha advertit que promoure la medicina alternativa és perillós i no ètic. L'experimentació, quan l'hi ha, en la medicina alternativa és considerada com un desperdici dels recursos dedicats a l'investigació mèdica. Inclús s'ha criticat la terminologia amprada, puix "realment no existix tal cosa com a medicina alternativa, solament hi ha medicina que funciona i medicina que no" o "¿Pot existir alguna 'alternativa' raonable [a la medicina basada en fets]?". Una revisió de la seua lliteratura revela que està repleta de pràctiques pseudocientíficas, ineficaces, poc ètiques i potencialment perilloses, algunes contradictòries entre sí, sense cap base real i que inclús contradiuen els coneiximents científics actuals.

[...] "Medicina alternativa" és un terme enganyós per a crear l'ilusió de que un tractament desacreditat o no comprovat és realment una alternativa a un atre establit per la medicina científica. En agregar "medicina complementària" al seu repertori de térmens enganyosos, els proveïdors de fraus mèdics han millorat l'ilusió de que els seus remeis d'alguna forma potencien o milloren els efectes dels tractaments mèdics basats en fets.

Entrada en The Skeptic's Dictionary

És hora de que la comunitat científica deixe de donar-li vol a la medicina alternativa. No pot haver dos tipos de medicaments: convencionals i alternatius. Només existix la medicina que ha segut provada adequadament i la que no, la medicina que funciona i la que pugues o no funcionar. Una volta que el tractament ha segut provat rigorosament, ya no importa si va ser considerada alternativa al començ. Si es troba que és raonablement segur i eficaç, que siga acceptat. Pero asseveracions, especulacions i testimonis no substituïxen els fets. Els tractaments alternatius deuen ser somesos a proves científiques no menys rigoroses que l'exigit per als tractaments convencionals.

M. Angell, et al.

Definició i tipos

Productes homeopáticos

L'expressió medicina alternativa no té una definició única universalment acceptada, per l'ampli número de pràctiques que engloba i l'imprecisió dels seus llímits. La gran heterogeneïtat de les seues tècniques dificulta delimitar el seu alcanç i no resulta fàcila seua enumeració exhaustiva. A esta confusió s'afig que en algunes zones es diu "alternativa" a la medicina tradicional.

Estes pràctiques engloben, entre unes atres, l'acupuntura, la quiropráctica, l'ozonoterapia, el massage o l'homeopatia. Quan s'usen soles li les sol cridar "alternatives". Quan s'usen junt en la medicina convencional, li les sol cridar "complementàries". La llista de lo que es considera medicina complementària i alternativa canvia contínuament, ya que una volta es comprova que una teràpia determinada és eficaç i inocuo, esta deu incorporar-se al tractament convencional de la salut, deixant de ser alternativa, de la mateixa manera que quan sorgixen enfocaments nous per a l'atenció sanitària. Des dels anys noranta s'ha promogut l'evaluació d'estes modalitats de tractament en métodos objectius o científics, en un resultat extremadament pobre. Les teràpies alternatives es basen en la consideració de la persona com un tot (enfocament holístico), en interacció contínua i canvi en l'entorn, integrant aspectes físics, genètics, mentals, emocionals, espirituals, migambientals i socials. No obstant, actualment en l'atenció sanitària convencional també és clau l'enfocament biopsicosocial.

A partir del deceni de 1990, s'ha produït un resorgiment de la seua ocupació en molts països desenrollats i en vies de desenroll.

Les proves i observacions científiques disponibles sobre la seua eficàcia són molt escasses. No obstant, esta absència de demostració de la seua eficàcia no és sempre sinònim d'ineficàcia. Molts pacients referixen certa percepció de milloria dels síntomes, del seu benestar o de la seua calitat de vida, si be per lo general no es dispon d'estudis que permeten determinar si esta milloria és deguda al tractament o a un efecte placebo.

Atres procediments es basen en arguments místics, tant de les religions orientals com de les occidentals. Diagnòstic o tractaments que serien calificats de mala praxis i sancionats en molts països si foren eixecutats per un mege, en atres llocs passen inadvertits en ser aplicats per un practicant no titulat.

Atres térmens

La medicina holística és un atre canvi de marca de la medicina alternativa. En este cas, les paraules equilibri i holisme s'utilisen a sovint junt en complementari o integrador, pretenent tindre en conte a una persona "completa", en contrast en el supost reduccionisme de la medicina.

Diferències entre medicina convencional, complementària, alternativa i integrativa

• L'atenció mèdica convencional és practicada per els qui tenen titulació de Llicenciat o Doctor en Medicina i Cirugia. També la practiquen atres professionals mèdics com a fisioterapeutes, assistents mèdics, sicòlecs i enfermeres titulades. La medicina convencional també és cridada medicina alopática, occidental, ortodoxa, regular i biomedicina. Alguns practicants de la medicina convencional també practiquen medicina complementària i alternativa.
• La medicina complementària s'utilisa conjuntament en la medicina convencional. Un eixemple de teràpia complementària és l'us d'acupuntura per a mitigar els efectes secundaris del tractament del càncer.
• La medicina alternativa s'utilisa en lloc de la medicina convencional. Un eixemple d'una teràpia alternativa és l'ocupació d'una dieta especial per al tractament del càncer en lloc de la cirugia, la radiació o la quimioteràpia recomanats per un mege convencional.

• La medicina integrativa, segons la definició de NCCAM, combina teràpies mèdiques formals i teràpies de la medicina complementària i alternativa per a les que existixen proves científiques d'alta calitat, en casos molt concrets, sobre la seua seguritat i eficàcia. Els practicants de medicines alternatives solen referir-se a la medicina convencional en térmens a voltes despectius entre els que s'inclouen:
• medicina alopática (nom creat pels homeópatas);
• medicina formal;
• medicina occidental;
• medicina ordinària;
• medicina ortodoxa.

Principals tipos de medicina complementària i alternativa, tradicional i integrativa

el NCCAM (National Center for Complementary and Alternative Medicine —Centre Nacional de Medicina Alternativa i Complementària) dels Estats Units— classifica les teràpies de la medicina complementària i alternativa en cinc categories o dominis:

• Sistemes mèdics alternatius
• Enfocament sobre la ment i el cos
• Teràpies biològiques
• Métodos de manipulació i basats en el cos
• Teràpies sobre la base de la «energia»

Sistemes mèdics alternatius

Els sistemes mèdics alternatius es construïxen entorn a sistemes complets de teoria i pràctica. A sovint, estos sistemes han evolucionat de manera separada de l'enfocament mèdic convencional. Eixemples de sistemes mèdics alternatius occidentals són la naturopatía i la medicina naturista. En menor mida, donat el seu caràcter pseudocientífico, es podria també citar l'homeopatia. L'homeopatia busca estimular la capacitat del cos de curar-se a sí mateixa, a través de l'ocupació de dosis molt chicotetes de substàncies altament diluïdes. La medicina naturista basa la seua terapèutica en el respal a la tendència espontànea a la curació i l'higiene, a través d'un modo de vida saludable. La naturopatía pretén estimular la capacitat d'autocuración de l'organisme, per mig de modificacions en la nutrició i l'estil de vida.

Eixemples de sistemes que s'han formulat en cultures no occidentals comprenen la medicina chinenca tradicional i una de les seues tècniques, l'acupuntura, que estimula punts anatòmics del cos. Un atre eixemple és l'ayurveda, originat en l'Índia, l'objectiu de la qual és integrar cos, ment i esperit per a previndre i tractar les malties.

Enfocament sobre la ment i el cos

La medicina de la ment i el cos utilisa una varietat de tècniques dissenyades en la finalitat d'afiançar la capacitat de la ment per a afectar la funció i els síntomes corporals. Algunes tècniques que es varen considerar medicina complementària i alternativa anteriorment s'han formalisat (per eixemple, grups de respal a pacients i teràpia cognitiva i conductual). Atres tècniques per a la ment i el cos encara es consideren medicina complementària i alternativa, inclosa la meditació, l'oració, la curació mental i les teràpies que ampren solucions creatives com l'art (arteterapia), la música (musicoterapia) o la dansa. Atres pràctiques que poden incloure's en este grup són el yoga, la kinesiología, l'hipnoterapia i la sofronisació.

Teràpies biològiques

Les pràctiques biològiques utilisen substàncies presents en la naturalea, empleades pel seu sabor, aroma o possibles propietats terapèutiques, tals com a herbes, fulls, flors, corfes d'arbres, llavors, frutes, brots i raïls, aliments i vitamines. Engloben la fitoterapia, la teràpia nutricional alternativa i els tractaments en suplements nutricionals i vitaminas. Algunes d'estes tècniques inclouen l'us de suplements dietètics, productes d'herboristería i atres productes denominats "naturals", en la seua majoria no provats des del punt de vista científic (per eixemple, l'us de cartílec de taburó en el tractament del càncer). Alguns usos dels suplements dietètics formen part de la medicina convencional. Per eixemple, els científics han descobert que l'àcit fólico prevé certs defectes congènits en el feto durant l'embaràs i un règim de vitamines i zinc pot retardar l'alvanç d'una maltia ocular denominada degeneració macular associada a l'edat.

La nutrició i dietètica, tal i com s'ensenya en les universitats, és eixercida per professionals titulats i competents, i forma part de la medicina convencional. No obstant, diverses tècniques i protocols que no se situen dins de la prova científica, com la dieta alcalina o la dieta per a curar el càncer, pertanyen al camp de les teràpies alternatives.

Métodos de manipulació i basats en el cos

Estes pràctiques es basen en la teoria de que tots els sistemes del cos treballen conjuntament de forma integrada, per lo que els trastorns en un sistema poden afectar el funcionament en atres parts del cos.

Els métodos de manipulació (teràpies manipulatives o de manipulació) i basats en el cos en la medicina complementària i alternativa fan émfasis en la manipulació o en el moviment d'una o més parts del cos. Alguns eixemples inclouen quiropráctica, osteopatía i massage, encara que cal destacar que moltes de les teràpies que s'engloben en estos 3 térmens també són pràctica comuna i disciplines competencials d'una professió sanitària, científica, reglada i convencional com la fisioteràpia aixina com de la medicina manual o osteopática (realisada per meges D. O.), per lo que cal diferenciar clarament si estes teràpies les aplica un fisioterapeuta/mèdic o un profà, massagiste, quiromasajista, componedor o sanador: en el primer cas estaríem parlant de medicina convencional o científica i en els atres de medicina alternativa. Atres pràctiques que s'inclouen en esta classificació són el drenage limfàtic, la reflexología, el shiatsu, el sotai i l'aromaterapia.

Teràpies sobre la base de la «energia»

Artícul principal → Teràpia d'energia.

Les teràpies sobre la base d'alguna classe de «energia» hipotètica són un dels cinc tipos de medicina complementària i alternativa segons la NCCAM. Es tracta d'una de les àrees de la medicina complementària que més controvèrsia provoca, ya que la seua eficàcia no ha segut demostrada més allà del efecte placebo. el NCCAM les dividix en teràpies de biocampo quan l'energia intervinent és la pròpia del cos i teràpies bioelectromagnéticas quan s'utilisa un equip o implemente extern capaç de produir energia, com el Tens o uns atres que generen impulsos elèctrics, magnètics o electromagnètics, entre uns atres. Les denominades teràpies del biocampo pretenen afectar als camps d'energia que supostament rodegen i penetren el cos humà (l'existència del qual no ha segut provada científicament) per mig de l'aplicació de pressió o la colocació de les mans en o a través d'estos camps. Entre elles figuren el Qi-Gong (o Chi-kung); el reiki, l'objectiu del qual és curar l'esperit i, com a conseqüència, el cos; la teràpia floral, a través de l'intervenció energètica de les essències; i el "toc terapèutic" per mig del qual els professionals passen les seues mans sobre una persona per a utilisar la seua pròpia energia que es percep com sanadora, per a identificar els desequilibris d'energia i promoure la seua salut.

Les teràpies bioelectromagnéticas, també cridades teràpies biomagnéticas o en camps magnètics, es fonamenten en l'us no convencional de camps electromagnètics, que són llínees invisibles de força que rodegen tots els dispositius elèctrics, tals com a dispositius electromagnètics, imants, etc.

Eixemples de teràpies basades sobre la «energia» són el reiki, la teràpia floral, la teràpia biomagnética o en camps magnètics.

Regulació de les medicines alternatives

Les distintes jurisdiccions diferixen sobre quines branques d'esta pràctica alternativa són llegals, quins estan regulades i quins (si n'hi ha) són prestades pel servici sanitari governamental o finançades per l'Estat. Cert número de partidaris de la medicina alternativa no estan d'acort en les restriccions de les agències governamentals que regulen els tractaments mèdics ―com la FDA (Food and Drug Administration): Administració d'Aliments i Medicaments) nortamericà― i la adherencia d'estes als métodos d'evaluació experimentals. Afirmen que açò impedix als que busquen donar tractaments i propostes útils i eficaces al públic, i denuncien que les seues contribucions i descobriments són injustament desestimats, passats per alt o suprimits. Els proveïdors de medicina alternativa solen argüir que el frau en els tractaments deu abordar-se adequadament quan es produïxca.

Us contemporàneu de les medicines alternatives

Edzard Ernst va escriure en el Medical Journal of Austràlia que «prop de la mitat de la població dels països desenrollats usa medicina complementària i alternativa» (Ernst 2003), si be cal posar en dubte lo que els enquestats entenien per «medicina complementària i alternativa». Una [8] (Barnes et al. 2004) publicada en maig de 2004 pel NCCAM nortamericà concloïa que en 2002 el 36 % dels nortamericans havia usat algun tipo de «teràpia alternativa» en els 12 mesos anteriors, a on s'incloïa com a tal fins a la pràctica del yoga, la meditació, tractaments herbals i inclús la dieta Atkins. Si l'oració era considerada com a teràpia alternativa, llavors la sifra pujava fins al 62,1 %. Un atre estudi d'Astin et al. (1998) sugerix una sifra pareguda del 40 %. Una enquesta telefònica britànica feta per la BBC entre 1209 adults en 1998 mostrava que prop del 20 % dels adults britànics havia usat la medicina alternativa en els 12 mesos anteriors (Ernst & White 1999), de nou en dubtes sobre qué entenien els enquestats per «medicina alternativa». L'us de la medicina alternativa sembla anar en aument. Eisenburg et al. varen portar a terme un estudi en 1998 que va mostrar que l'us de la medicina alternativa havia pujat des del 33,8 % en 1990 fins al 42,1 % en 1997. En el Regne Unit, un informe de 2000 ordenat per la Cambra dels Lores sugeria que «les senyes dels que es dispon semblen recolzar l'idea de que l'us de la medicina complementària i alternativa en el Regne Unit és alt i està en aument», part de lo que és explicat pel creiximent de la població immigrant extraeuropea que manté l'utilisació de dites tècniques.

Característiques dels professionals de les teràpies alternatives

Si be en rigor semàntic l'eixercici de la Medicina per persones sense de títul de mege es considera curanderisme, segons el diccionari de la Real Acadèmia Espanyola (RAER), actualment molt distints tipos de persones eixercixen en l'àmbit de les teràpies alternatives, en diferents nivells de formació.

No existix una regulació global en cap país occidental. En alguns països de l'Unió Europea, estes tècniques són aplicades principalment per meges, mentres que en uns atres, fonamentalment els nòrdics, s'autorisa fer-ho a no mèdics. En Estats Units, només es permet a meges en autorisació; no complir este requisit constituïx un delicte.

Existix un número important de professionals que sense ser mèdics, ni posseir cap tipo de titulació oficial en ciències de la salut, la seua activitat es dirigix a la prevenció de malties o a la millora de la salut, tals com a persones que han seguit formació en escoles no oficials, venedors d'herboristería o de productes utilisats per a les medicines no convencionals (que habitualment s'adinsen en donar consells terapèutics) i inclús persones que s'atribuïxen a sí mateixes poders personals o que apliquen productes o tècniques instrumentals (sanadores).

En general, es proporciona formació sobre teràpies alternatives en tots els països, pero el seu grau d'oficialitat varia molt: uns tenen especialitats per a meges o programes postgrado en l'Universitat (Alemània, Itàlia) i en uns atres la formació es realisa en instituts privats o escoles (Suècia, Canadà). En uns atres, com és el cas d'Espanya, no s'ha desenrollat cap titulació de formació professional ni qualificació professional en la família professional de Sanitat, pese a lo que universitats, centres privats, societats, etc. faciliten formació per a professionals sanitaris i no sanitaris.

En 2013, Portugal va regular l'eixercici professional de l'acupuntura, la fitoterapia, l'homeopatia, la medicina chinenca tradicional, la naturopatía, l'osteopatía i la quiropráctica.

En tres investigacions separades, en les que es varen enquestar les 125 escoles que oferien un títul en medicina, les 19 que oferien un en osteopatía i les 585 escoles d'enfermeria dels Estats Units, es va trobar que el 60 % de les escoles que oferien un títul en medicina, el 95 % de les que oferien un d'osteópata i el 84,8 % de les d'enfermeria ensenyaven també medicina alternativa (Wetzel et al. 1998, Saxon et al. 2004, Fenton & Morris 2003). En el Regne Unit cap escola mèdica oferix cursos que ensenyen la pràctica clínica de la medicina alternativa. No obstant, esta s'impartix en vàries escoles com a part del pla d'estudis. Esta ensenyança està majoritàriament basada en la teoria i la comprensió de la medicina alternativa, fent émfasis en la capacitat de comunicar-se en especialistes en medicina alternativa. Per a conseguir aptitut en la pràctica clínica de la medicina alternativa, deuen obtindre's títuls de societats mèdiques particulars, a on l'estudiant deu haver-se graduat i ser un mege qualificat. la Societat Mèdica Britànica d'Acupuntura, que oferix certificats mèdics en acupuntura als llicenciats, és un eixemple.^{cita requerida}

Respals a la medicina alternativa

Els partidaris de la medicina alternativa sostenen que les teràpies alternatives solen proporcionar al públic servicis no disponibles en la medicina convencional. Este argument cobrix diverses àrees:^{cita requerida}

• la participació activa del pacient,
• métodos alternatius per al maneig del dolor,
• métodos terapèutics que recolzen el model biopsicosocial de la salut,
• remeis per a preocupacions sanitàries específiques,
• servicis de reducció d'estrés,
• atres servicis sanitaris preventius que no són típicament partix de la medicina convencional,
• contes paliatius de la medicina complementària, que són practicats per centres oncològics com el Memorial Sloan-Kettering (vejau Vickers 2004).

Eficàcia de la medicina alternativa

Els partidaris de la medicina alternativa sostenen que els diversos métodos alternatius són eficaços en el tractament d'un ampli ranc de dolències lleus i greus, i argumenten que treballs d'investigació recentment publicats (com Michalsen 2003, Gonsalkorale 2003 i Berga 2003) demostren l'eficàcia de tractaments alternatius específics. Afirmen que una busca en PubMed va trobar prop de 370 000 artículs d'investigació classificats com a medicina alternativa publicats en revistes reconegudes per Medline des de 1966 en la base de senyes de la Nationalibrary of Medicine (tals com Kleijnen 1991, Linde 1997, Michalsen 2003, Gonsalkorale 2003 i 2003).^{cita requerida}

Els partidaris de la medicina alternativa sostenen que esta pot proporcionar beneficis a la salut per mig de la participació activa del pacient, oferint més opcions al públic, inclosos tractaments que simplement no estan disponibles en la medicina convencional.

La majoria dels nortamericans que consulten a terapeutes alternatius rebrien en entusiasme la possibilitat de consultar a un mege ben entrenat en la medicina tradicional que tinga també una mentalitat oberta i bon coneiximent dels mecanismes de curació innats del cos, de l'influència dels hàbits de vida sobre la salut i dels usos apropiats dels complements dietètics, herbes i atres formes de tractament, des de la manipulació osteopática fins a la medicina chinenca i ayurvédica. En atres paraules, volen ajuda competent per a moure's pel confús llaberint d'opcions terapèutiques disponibles en l'actualitat, especialment en aquells casos en els que els enfocaments convencionals són relativament ineficaços o perjudicials.

Weil Snyderman, 2002

Encara que els partidaris de la medicina alternativa reconeixen que l'efecte placebo pot eixercitar un paper en el benefici que proporcionen les teràpies alternatives, cal destacar que l'efecte placebo també influïx en la medicina convencional. Per tant senyalen que açò no disminuïx la seua validea. Els escèptics afirmen que esta declaració és un reconeiximent de l'ineficàcia dels tractaments alternatius. Un antibiòtic o una vacuna és eficaç sense necessitat d'efecte placebo i es pot administrar sense que el pacient ho sàpia i sense que siga administrada per un sanador. L'anomenada medicina alternativa no té res semblant que oferir.

Menor risc quan s'usa com a complement de la medicina convencional

Una important objecció a la medicina alternativa és que es practica en lloc dels tractaments mèdics convencionals. Sempre que els tractaments alternatius s'usen junt en els tractaments mèdics convencionals, la majoria dels meges troben la major part de la medicina complementària acceptable (Vickers 2004). En consonancia con estudis previs, el Centre per al Control de Malties (CDC) nortamericà va informar recentment que la majoria (54,9 %) dels nortamericans usaven la medicina alternativa en conjunció en la convencional.

Els pacients deuen, no obstant, informar sempre als seus meges de que estan usant medicina alternativa. Alguns pacient no ho fan tement que açò danye la relació en el seu mege. No obstant, alguns tractaments alternatius poden interferir en els tractaments tradicionals. Un eixemple és la combinació de quimioteràpia i la pren d'altes dosis de vitamina C, que pot danyar greument els renyons. El problema de l'interferència entre la medicina alternativa i la convencional es minimisa quan solament es recorre a la primera despuix d'agotar totes les possibilitats de la segona. Molts pacients creuen que la medicina alternativa pot ajudar a sobrellevar malties cròniques per a les que la medicina convencional no oferix cura, sino sol contes paliatius. S'està fent més comú que el propi mege sugerixca a les seues pacients alternatives quan no pot oferir un tractament.

Proves científiques

Un aspecte positiu de moltes d'estes teràpies alternatives, independentment dels resultats trobats en estudis objectius, és l'alt grau de satisfacció manifestat en general pels seus usuaris, aixina com el baix nivell de risc que sol representar la seua forma d'us habitual. No obstant, existixen riscs de danys i events adversos, a voltes greus, depenent del producte utilisat o de la pròpia tècnica o procediment (invasividad), la seua utilisació inadequada, la falta de preparació dels terapeutes o el retart en acodir a un mege professional per a rebre el tractament convencional adequat.

Les escasses proves científiques disponibles sobre la seua efectivitat fan necessària una actitut de cautela a l'hora d'utilisar les teràpies alternatives.

Algunes de les teràpies que més s'han estudiat per a buscar una prova científica són l'acupuntura, l'homeopatia i les teràpies físiques i manuals.

Acupuntura

AP És una teràpia d'us molt estés per a tractar una extensa série de patologies, moltes d'elles associades en el dolor.

Existixen proves que sugerixen que resulta efectiva en el control de les nàuseas i bossadas produïts per la quimioteràpia i postoperatorios, aixina com per a aliviar el dolor dental despuix de les intervencions. No obstant, en revisions sistemàtiques i exhaustives extenses s'ha vist que no tenen efecte.

Pel que fa als riscs, els estudis realisats demostren que és un tractament relativament segur, els efectes adversos del qual són menors i llimitats, tals com a dolor, inflamació, hematoma o sagnat en elloc de l'injecció.

Homeopatia

AP Esta tècnica ha escomençat a ser evaluada en criteris de medicina basada en fets en els últims anys, per lo que la seua evaluació científica està en els seus inicis.

En general, els resultats dels ensajos clínics són molt contradictoris i les conclusions de les revisions realisades són que l'homeopatia no ha provat definitivament la seua eficàcia en cap indicació o situació clínica concreta.

Respecte als possibles efectes adversos, els medicaments homeopáticos, en dilució extremadament altes, es consideren segurs inclús si són utilisats sense supervisió de professionals.

Teràpies físiques i manuals

Actualment, l'investigació científica en estes tècniques és molt escassa, per lo que cal realisar més investigacions.

No obstant, es considera que la manipulació espinal osteopática en pacients en dolor lumbar inespecífico agut o crònic pot ser beneficiosa. La teràpia manual, inclosa la manipulació espina, podria ser amprada en el maneig primerenc del dolor d'esquena persistent inespecífico.

Respecte a la seua seguritat, el risc del tractament osteopático sembla ser baix, si be s'han documentat efectes adversos com a conseqüència de la manipulació espinal. Vore la secció: Riscs per a la salut. Manipulació espinal.

Crítiques a la medicina alternativa

Per l'ampli ranc de teràpies que es consideren dins de la «medicina alternativa», poques crítiques s'apliquen a totes en conjunt. L'últim treball científic sério al respecte que pot citar-se és el d'Edzard Ernst "Un científic en el País de les maravelles", A Scientist in Wonderland. A Memoir of Searching for Truth and Finding Trouble (2015), l'equip del qual de la càtedra de Medicina Complementària de l'Universitat d'Exeter ha publicat des de 1993 més de 350 treballs sobre esta matèria sofrint tot tipo de pressions i censura. Les crítiques dirigides a teràpies específiques de la medicina alternativa van des de les prou lleus (el tractament convencional és més efectiu en un àrea particular) fins a l'incompatibilitat en les lleis de la física i de la química (per eixemple, en l'homeopatia). Els partidaris de les diferents formes de medicina alternativa rebugen les crítiques per estar supostament basades en prejuïns, interessos econòmics o ignorança. Els opositors a moltes formes de medicina alternativa rebugen bona part de les «proves» a favor per no complir les condicions requerides per la medicina científica, i la ciència en general, com els experiments de doble cego, per eixemple.

Ineficàcia de les medicines alternatives

L'ineficàcia d'alguns d'estos procediments ha segut demostrada per ensajos clínics rigorosos en repetides ocasions, alguns des de fa més d'un sigle i en atres ocasions per estudiants de 11 anys com a treball de ciències

El dany potencial per aplicar estes pràctiques sempre està present, a causa del retart que s'origina en aplicar el medicament convencional que realment podria aliviar o curar al pacient, lo que ―en el cas d'una dolència progressiva― podria inclús resultar fatal a mig o llarc determini. Est és un factor que rara volta es pren en conte per els qui prescriuen o toleren estos procediments «terapèutics». Qualsevol pràctica de medicina alternativa deixaria de ser-ho si la seua eficàcia quedara contrastada experimentalment de manera científica, per lo que la distinció depén dels estudis disponibles fins al moment. No existixen per tant dos tipos de medicina; solament es pot considerar com a medicina a la que prova els seus fonaments i eficàcia, encara que siga de modo parcial. No obstant, és usual que els qui es dediquen al curanderisme no consulten la lliteratura científica (presentada en revistes mèdiques, en control dels parells [atres mèdics investigadors]), proponent com a nou alguna cosa que ya ha segut rebujat fa molt temps com inefectiu o inclús amolador.

La ciència actual seguix estudiant l'eficàcia i aplicació d'estes medicines, per lo que existix una necessària cautela a l'hora d'admetre l'eficàcia general d'estes medicines.

Falta d'ensajos adequats

A pesar del gran número d'estudis sobre teràpies alternatives, els crítics sostenen que no hi ha estadístiques sobre exactament quants d'estos estudis varen ser experiments controlats, de doble cego i arbitrats o quànts varen produir resultats a favor de la medicina alternativa o de parts de la mateixa. Sostenen que moltes formes de medicina alternativa són rebujades per la medicina convencional perque l'eficàcia dels tractaments no ha segut demostrada per mig d'ensajos aleatoris controlats de doble cego. Alguns escèptics de les pràctiques alternatives senyalen que una persona pot atribuir consol sintomàtic a una teràpia per lo demés ineficaç per la recuperació natural de la maltia o a la naturalea clínica d'esta, al efecte placebo o a la possibilitat de que en realitat mai tinguera originalment la maltia.

Problemes en ensajos i estudis coneguts

Els crítics sostenen que la predisposició de l'observador i el seu pobre disseny (no és habitual'us del doble cego en estos ensajos) invaliden els resultats de molts estudis portats a terme per promotors de la medicina alternativa. Encara que una revisió de l'eficàcia de certes tècniques mèdiques alternatives per al tractament del càncer (Vickers 2004) va trobar que està demostrat que la majoria d'estos tractaments no funcionen, va senyalar que varis estudis varen trobar proves de que el tractament psicosocial dels pacients per part de sicòlecs està relacionat en una major possibilitat de supervivència (encara que comenta que estos resultats no s'han reproduït consistentemente). La mateixa revisió, a pesar d'advertir específicament que «les teràpies complementàries per als síntomes relacionats en el càncer no formen part d'esta revisió», citava estudis que indicaven que vàries teràpies complementàries poden proporcionar beneficis com, per eixemple, reduir el dolor i millorar l'estat d'ànim dels pacients. Alguns arguyen que es realisa menys investigació sobre la medicina alternativa perque moltes de les seues tècniques no poden ser patentades, i per tant hi ha poc incentiu econòmic per a estudiar-les. L'investigació farmacèutica, pel contrari, pot ser molt lucrativa, lo que dona com resultat la finançació d'ensajos per part de companyies farmacèutiques. Molta gent, incloent professionals de la medicina convencional i alternativa, sostenen que esta finançació ha dut a la corrupció del procés científic per a aprovar l'us de fàrmacs, i que treballs escrits per tercers han aparegut en importants revistes mèdiques arbitrades (Flanagin et al. 1998, Larkin 1999). Incrementar la finançació de l'investigació de tècniques mèdiques alternatives era el propòsit del NCCAM (National Center for Complementary and Alternative Medicine: Centre Nacional per a Medicines Complementàries i Alternatives). Des de 1991, el NCCAM i el seu predecessor (la Office of Alternative Medicine), han gastat més de 200 millons de dólars en estos estudis. En Alemània, la Comissió I ―divisió independent de l'Agència Federal Alemana de Salut― ha estudiat molts remeis herbals per a determinar la seua eficàcia.

Problemes de regulació

Els crítics afirmen que algunes branques de la medicina alternativa no estan a sovint adequadament regulades en alguns països sobre identificar quí les eixercixen o saber qué formació o experiència deuen posseir. Els crítics arguyen que la regulació governamental d'una teràpia alternativa concreta no exigix que dita teràpia siga eficaç.

Riscs per a la salut

Encara que totes estes tècniques se solen considerar més inocuo que les de la medicina convencional, poden presentar riscs.

Els crítics sostenen que «les teràpies dubtoses poden provocar la mort, ferides greus, sofriment innecessari i desfiguraciones» i que algunes persones han segut ferides o han mort directament per causa de diverses pràctiques o indirectament per diagnòstic erròneus o per la subsegüent elusión de la medicina convencional que ells creuen verdaderament eficaç.

Els crítics de la medicina alternativa estan d'acort en els seus partidaris en que la gent deu ser lliure d'elegir qué método d'assistència sanitària desigen, pero estipulen que deu ser informada sobre la seguritat i eficàcia del método que elegixquen. La gent que elegix la medicina alternativa pot pensar que estan triant una medicina segura i eficaç quan pot ser que solament obtinguen remeis de curandero. A continuació, es detallen els principals riscs per a la salut.

Retart en la busca de tractament mèdic convencional

Els crítics afirma que aquells que han tingut èxit en una teràpia alternativa per a una maltia lleu poden ser convençuts de la seua eficàcia i persuadits per a extrapolar dit èxit a alguna atra teràpia alternativa per a una maltia més séria i potencialment fatal. Per esta raó, sostenen que les teràpies que confien en l'efecte placebo per a definir el seu èxit són molt perilloses. En la llista de famosos que varen fallir a causa de demorar el seu tractament mèdic en donar-li prioritat a programes de tractament alternatiu es troben personalitats com:

• Peter Sellers (1925-1980), actor britànic.
• Steve McQueen (1930-1980), actor nortamericà.

• Bob Marley (1945-1981), músic jamaicà.
• Ampar Ochoa (1946-1994), cantant mexicana.
• Steve Jobs (1955-2011), ingenier nortamericà, cofundador d'Apple Inc.
• Rita Guerrero (1964-2011), artista mexicana.

Oposició a la vacunació

Moltes formes de medicina alternativa es basen en filosofia que s'oponen a la vacunación i tenen practicantes que manifesten la seua oposició. Entre elles, cal citar l'antroposofía, alguns elements de la comunitat quiropráctica, alguns homeópatas (especialment aquells sense formació mèdica) i molts practicants de la naturopatía o la medicina naturista. Els motius per a esta visió negativa de la vacunació són complicats i es basen, a lo manco en part, en les primitives filosofia que donen fonament a estos grups.

Consum de productes a pur de plantes

El consum de plantes medicinals ha anat en aument en els últims anys en tot lo món i és freqüent la seua ocupació en combinació en medicaments prescrits pels meges. Està estesa la falsa creència de que els productes a pur de plantes són inocuo i inclús ventajosos pel seu supost caràcter "natural", un raonament poc compatible en el fet de que el seu efecte terapèutic s'atribuïxca al seu contingut en principis actius en activitat farmacològica. Esta falsa percepció es basa en la tradició del seu us en lloc d'en estudis sistemàtics que evaluen la seua seguritat, que per lo general no existixen. Sense estos estudis, únicament poden ser detectats aquells riscs evidents, molt freqüents i d'ocurrència immediata. Tòxics i verís, com poden ser la cicuta, el cianur, les toxines de les bolets venenoses i el verí d'escorpión, són productes tan naturals com la mel d'abella.

Molts preparats naturals utilisats en la medicina natural, com la fitoterapia, contenen el mateix principi actiu o fàrmac que els usats en la medicina convencional. Per eixemple, la major part dels medicaments que s'han vingut amprant en el camp de la oncología han segut obtinguts de la naturalea, a partir de bactèries, fongos, plantes, minerals o, inclús, animals.

Com qualsevol medicament, les plantes poden provocar reaccions adverses, intoxicació per sobredosis o interaccions pernicioses en atres substàncies. S'han descrit interaccions de rellevància clínica entre plantes i medicaments, per lo que resulta imprescindible comunicar al mege el consum de preparats naturals. Aixina mateix, s'han notificat en els productes a pur de plantes medicinals problemes de confusió entre unes plantes i unes atres, ademés de contaminació en pesticidas, metals pesats i medicaments. És necessari el mateix control mèdic estricte en les plantes medicinals que en els medicaments de síntesis.

En molts països, existix una gran preocupació entre les autoritats sanitàries respecte a l'us racional i segur dels productes a pur de plantes medicinals. Açò es deu a que les normatives i els registres no estan ben desenrollats, per lo que no es pot assegurar la calitat ni la seguritat d'eixos productes. En 2012, l'Autoritat Europea de Seguritat Alimentària (EFSA, per les seues sigles en anglés) va publicar un compendio d'espècies vegetals que contenen substàncies de possible risc o preocupació per a la salut humana quan són utilisades en aliments o complements alimenticis, que actualisa un llistat previ d'abril de 2009.

Existixen importants problemes en l'estandardisació dels principis actius. No se sap en quina proporció una substància activa o atres contingudes en la planta són les responsables dels efectes, inclús quan s'intenta assegurar el contingut mínim o màxim d'una substància determinada. Com a eixemple, citar que despuix d'estandardisar els preparats d'hipérico (també conegut com a herba de Sant Joan) en funció del seu contingut en hipericina i d'haver realisat ensajos clínics en eixe producte, la responsable de l'efecte antidepressiu del hipérico ha resultat ser una atra substància, l'hiperforina, a la que s'atribuïx major potència com inhibidora de la recaptación de serotonina.

Un atre inconvenient radica en la gran variabilitat de contingut en principi actiu (la qual no és possible controlar) i que es repetix en múltiples principis actius. Entre ells, és especialment important el cas dels estrògens. Existix un gran esforce investigador sobre les dosis apropiades d'estrògens, els seus possibles efectes adversos sobre la salut i molts atres aspectes. No obstant, la rasadora que s'aplica als fitoestrògens continguts en la soja és distint. Se sap que l'eficàcia dels derivats de la soja en els síntomes de la menopausa radica en la seua activitat estrogénica i, no obstant, s'accepta la seua eficàcia, sense exigir el mateix nivell de coneiximent sobre els seus riscs que s'exigix al 17-beta-estradiol a les dosis establides en les diverses especialitats farmacèutiques disponibles per a esta indicació.

Aixina mateix, s'han notificat en els productes a pur de plantes medicinals problemes de confusió entre unes plantes i unes atres, ademés de contaminació en pesticidas, metals pesats i medicaments.

Un atre problema conegut, que resulta especialment greu en les herbes procedents de la medicina tradicional chinenca, és l'adició de fàrmacs a herbes medicinals. De 2609 mostres de medicines chinenques recollides des d'huit hospitals en Taiwan, el 23,7 % contenia fàrmacs, principalment cafeïna, paracetamol, indometacina, hidroclorotiazida, i prednisolona, antiinflamatorios no esteroideos i benzodiazepinas. Per la seua gran distribució fòra d'Àsia, destaquen l'herba del milacre, Tung Shueh, i Chuifong Toukuwan. En esta última s'ha detectat una gran varietat de fàrmacs com fenilbutazona, indometacina, hidroclorotiazida, clordiazepoxido, diazepam, corticoesteroides, diclofenaco, àcit mefenámico i dexametasona.

Manipulació espinal

Entre els possibles efectes adversos de la manipulació espinal per al dolor d'esquena, els casos més greus que s'han documentat són la dissecció de l'artèria vertebral per traumatisme durant les manipulacions en rotació cervical. En algunes séries de casos, la manipulació espinal es va associar en risc d'accident vascular i complicacions no vasculars. Atres estudis arrepleguen efectes adveros de la manipulació poc freqüents, tals com l'aument transitori del dolor immediatament despuix de la manipulació i dèficit transitori sensorial i motor en distribució radicular precisa, en alguns dels casos en desenroll d'hèrnia discal confirmada radiológicamente, que va precisar cirugia. No obstant, els estudis basats en enquestes als pacients sugerixen que inclús els efectes adversos rellevants rarament són després publicats en la lliteratura mèdica.

Perillosa inclús com a complement de la medicina convencional

Un estudi multicéntrico noruec va examinar la relació entre l'us de la medicina alternativa i la supervivència al càncer. Es va seguir durant 8 anys a 515 pacients que rebien tractament mèdic estàndart contra el càncer, dels quals el 22 % usaven medicina alternativa concurrentemente. L'estudi va revelar que la taxa de mortalitat era un 30 % més alta en els usuaris de medicina alternativa: «L'us de medicina alternativa sembla predir una supervivència menor al càncer».

Com a defensa, els entusiasta de les medicines alternatives afirmen llavors que el fi de la teràpia alternativa no seria aumentar la sobrevida, sino millorar la calitat de vida.

Vore també

• Anex:Teràpies alternatives
• Curandero
• Pseudociencia
• Llistat de temes caracterisats com pseudociencias
• Ensaig clínic
• Efecte placebo
• Fundació Educativa James Randi
• Tècnica Alexander

Referències i notes

Notes

Referències

Bibliografia

• Este artícul té contingut d'una publicació del domini públic obtinguda del Centre Nacional de Medicina Complementària i Alternativa dels Estats Units (NCCAM, per les seues sigles en anglés), URL: https://web.archive.org/web/20060103053918/http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/spanish.htm Accés: 2005/03/20
• Bivins (2007). Alternative Medicine? A History, Oxford University Press. ISBN 9780199218875.
• Board of Science and Education, British Medical Association (1993). Complementary Medicine: New Approaches to Good Practice, Oxford University Press. ISBN 9780192861665.
• (2004) The Role of Complementary and Alternative Medicine: Accommodating Pluralism, Washington, D. C.: Georgetown University Press. ISBN 9781589014640.

• Committee on the Use of Complementary and Alternative Medicine by the American Public, Board on Health Promotion and Disease Prevention, Institute of Medicine, US National Academies (2005). Complementary and Alternative Medicine in the United States, Washington, D. C.: National Academy Press. ISBN 0309092701.
• Hahnemann (1833). The Homœopathic Medical Doctrine, or "Organon of the Healing Art", Translation by Devrient, C. H. Annotated by Stratten, S., Dublin: W. F. Wakeman.
• (2004) Marginal to Mainstream: Alternative Medicine in America, Cambridge University Press. ISBN 9780521834292.

• Saks, M. (2003). Orthodox and Alternative Medicine: Politics, Professionalization and Health Care, Sage Publications. ISBN 9781446265369.
• Sointu, I. (2012). Theorizing Complementary and Alternative Medicines: Wellbeing, Self, Gender, Class, Basingstoke, England: Palgrave Macmillan. ISBN 9780230309319.
• (2000) Sixth Report: Complementary and Alternative Medicine, London: The Stationery Office. ISBN 9780104831007.
• Astin, J. A.: «Why patients use alternative medicine: results of a national study», JAMA 1998; 279 (19): págs. 1548-1553

• Barnes P., Powell-Griner I., McFann K., Nahin R.: «Complementary and alternative medicine use among adults: United States, 2002», Advanced Data from Vital Health and Statistics, Hyattsville (Maryland): NCHS, 2004.
• Benedetti F., Maggi G., Lopiano L.: «Open versus hidden medical treatments: the patient's knowledge about a therapy affects the therapy outcome», Prevention & Treatment, 6 (1), 2003.
• Berga, Marcus, i Loucks T. L.: «Recovery of ovarian activity in women with functional hypothalamic amenorrhea who were treated with cognitive behavior therapy», Fertility and Sterility, 80 (4): págs. 976-981, 2003.
• Downing, A. M., Hunter, D. G.: «Validating clinical reasoning: a question of perspective, but whose perspective?», Man Ther, 2003; 8(2): 117-9. PMID 12890440
• Eisenberg, D. M.: «Advising patients who seek alternative medical therapies», Ann Intern Med 1997; 127:61-69. PMID 9214254
• Eisenberg, D. M., Davis, R. B., Ettner, S. L.: «Trends in alternative medicine use in the United States 1990-1997», JAMA, 1998; 280:1569-1575. PMID 9820257

• Ernst, I.: «Obstacles to research in complementary and alternative medicine», Medical Journal of Austràlia, 2003; 179(6): 279-80. PMID 12964907
• Ernst, Edward, A Scientist in Wonderland. A Memoir of Searching for Truth and Finding Trouble (2015).
• Fenton, M. V., Morris, D. L.: «The integration of holistic nursing practices and complementary and alternative modalities into curricula of schools of nursing», Altern Ther Health Med, 2003; 9(4):62-7. PMID 12868254
• Flanagin, A., Carey, L. A., Fontanarosa, P. B.: «Prevalence of artículs with honorary authors and ghost authors in peer-reviewed medical journals», JAMA, 1998; 280(3): págs. 222-224.
• Gonsalkorale, W. M., Miller, V., Afzal, A., Whorwell, P. J. «Long term benefits of hypnotherapy for irritable bowel syndrome», Gut, 2003; 52(11): págs. 1623-1629. PMID 14570733
• Gunn, I. P. «A critique of Michael. Millenson's book, Demanding medical excellence: doctors and accountability in the information age, and its relevance to CRNAs and nursing», AANA J, 1998 66(6): págs. 575-582. Crítica. PMID 10488264

• Kleijnen, J., Knipschild, P., Ter Riet, G. «Clinical trials of homoeopathy», BMJ, 1991; 302:316-23. Fe d'erratas en: BMJ, 1991; 302: pág. 818. PMID 1825800
• Larkin, M. «Whose artícul is it anyway?», Lancet, 1999; 354: pág. 136
• Lázaro, Luis Antonio: Guia de les noves teràpies. Madrit: Barath, 1983.
• Linde, K., Clausius, N., Ramírez, G. «Llaure the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials?», Lancet, 1997; 350: págs. 834-843. Fe d'erratas en: Lancet 1998 Ene 17;351(9097): pág. 220. PMID 9310601
• Michalsen, A., Ludtke, R., Buhring, M. «Thermal hydrotherapy improves quality of life and hemodynamic function in patients with chronic heart failure», Am Heart J, 2003; 146(4): pág. I11. PMID 14564334
• Saxon, D. W., Tunnicliff, G., Brokaw, J. J., Raess, B. O. «Status of complementary and alternative medicine in the osteopathic medical school curriculum», J Am Osteopath Assoc 2004; 104(3): págs. 121-126. PMID 15083987
• Snyderman, R., Weil, A. T. «Integrative medicine: bringing medicine back to its roots», Arch Intern Med 2002; 162: págs. 395-397.

• Tonelli, M. R. «The limits of evidence-based medicine», en Respir Care, 2001; 46(12): 1435-40; discussió 1440-1. PMID 11728302 Crítica. PMID 11863470
• Vickers, A.: «Alternative Cancer Cures: "Unproven" or "disproven"?», artícul en la revista CA Cancer J Clin 2004; 54: 110-118.
• Wetzel, M. S., Eisenberg DM, Kaptchuk J: «Courses involving complementary and alternative medicine at US medical schools», JAMA 1998; 280(9): págs. 784-787. PMID 9729989
• Zalewski, Z. «Importance of Philosophy of Science to the History of Medical Thinking», CMJ 1999; 40: págs. 8-13.

Enllaços externs

• [9]«Estratègia de l'OMS sobre medicina tradicional 2014-2023»
• és la medicina complementària i alternativa? - National Center for Complementary and Alternative Medicine d'USA (en espanyol).