Dolor

Dolor

La Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor (IASP) descriu el dolor com "una experiència sensorial i emocional desagradable associada o similar a l'associada a un dany tisular real o potencial". Segons esta definició, el dolor és una experiència complexa que va més allà de la dimensió purament biològica (relacionada en la transmissió d'informació nociceptiva). El dolor és una experiència sensorial i emocional (subjectiva) desagradable, que poden experimentar tots aquells sers vius que tenen un sistema nerviós central; és el producte d'un conjunt de mecanismes neurofisiològics que modulen l'informació del dany físic a diferents nivells i en diferents parts. No obstant, com s'ha comentat abans, es tracta d'una experiència en la que influïxen atres factors ademés dels biològics, com els factors sicològics i els socials.

La ciència que estudia el dolor es diu algología.

Erro al crear miniatura:

Zones de dolor visceral

Història

Fins als grecs presocráticos del sigle VI a. C., les malties i els seus tractaments no es concebien en térmens naturals i racionals. Varis sigles de medicina científica es reunixen en els casi 70 llibres del Corpus Hippocraticum. A lo llarc dels sigles els meges s'han enfrontat al dolor en grans dosis de lliteratura i superstició, pero a partir del sigle XIX s'obté informació científica per mig de l'estudi de la fisiopatologia. En el sigle XX es creen especialitats com anestesiología i la reanimació.^{cita requerida}

Fisiopatologia

La funció fisiològica del dolor és senyalar al sistema nerviós que una zona de l'organisme està exposta a una situació que pot provocar una lesió. Esta senyal d'alarma desencadena una série de mecanismes l'objectiu dels quals és evitar o llimitar els danys i fer front al estrés. Per a això, l'organisme dispon dels següents elements:

• Detectors de la senyal nociva: depén de l'existència de neurones especialisades en la recepció del dolor, denominades nociceptores.

• Mecanismes ultrarrápidos de protecció (reflexs): són reaccions ràpides, generades a nivell de la mèdula espinal que poden tindre com a efecte
  • una reacció de retirada (per eixemple, quan es retira la mà ràpidament en tocar una superfície ardent);
  • una contractura de la musculatura que bloqueja l'articulació si s'ha produït una lesió articular (és el cas del lumbago despuix de la lesió d'un disc intervertebral despuix d'un moviment en fals).

• Mecanismes d'alerta general (estrés), per activació dels centres d'alerta presents en el tronc cerebral; això es traduïx en un aument de la vigilància i de les respostes cardiovasculars, respiratòries i hormonaels que preparen a l'organisme a fer front a l'amenaça (per mig de la fugida o la lluita).

• Mecanismes de localisació conscient i inconscient de la lesió, a nivell del cervell; la localisació és precisa si la lesió es produïx en la pell i difusa o inclús deslocalizada si la lesió afecta un teixit profunt o en el cas d'un dolor visceral.

• Mecanismes comportamentals per a fer front a l'agressió: per l'activació de centres especialisats en el cervell, aumenta l'agressivitat i poden produir-se manifestacions de còlera; estes pulsiones tenen com a objectiu movilisar l'atenció del subjecte i iniciar els comportaments de fugida o lluita per a preservar l'integritat corporal.

• Mecanismes d'analgèsia endógenos: en certes circumstàncies estos mecanismes permeten fer front a l'amenaça a pesar de que s'hagen sofrit greus ferides. La participació tant de fenomens sicològics (subjectius) com a físics o biològics (objectius) en el dolor varia segons el tipo de dolor i l'individu que ho manifesta. Existixen molts estudis que tracten d'establir dita interrelació i explicar la vivència dolorosa.

Components

El dolor, sobretot el dolor crònic, és una experiència subjectiva pluridimensional i és distinguit pels següents components:

El component sensorial-discriminatiu corresponent als mecanismes neurofisiològics de la nocicepción. Detecten l'estímul, la seua naturalea (cremades, descàrregues elèctriques, torsió, etc.), la seua duració, la seua evolució, la seua intensitat, i l'anàlisis de les seues característiques espacials. El component afectiu que expressa la connotació desagradable, dolorosa, relacionada en la percepció del dolor. Segons la neurofilósofa Magali Fernández-Salazar, la representació mental del dolor crònic (estats mentals aversivos causats per les emocions provocades pel sofriment) posseïx un valor negatiu capaç de transformar els circuits neuronals.

El component cognitiu es referix a tots els processos mentals que acompanyen i donen sentit a la percepció per mig de l'adaptació de les respostes de comportament tals com els processos d'atenció, l'anticipació i la desviació, interpretacions i valors atribuïts al dolor, aixina com ellenguage i el coneiximent sobre el dolor (semàntica), i els fenomens de la memòria d'experiències passades doloroses personals (memòria episódica), la decisió sobre el comportament apropiat. En 1956, l'anestesiste Henry Beecher va demostrar l'importància del significat que se li dona a la maltia en nivells de dolor. Per mig de diversos estudis es varen comparar dos grups de ferits, soldats i civils que tenien lesions idèntiques en apariència, es va observar que els soldats varen exigir menys analgésicos. Lo que mostra que el traumatisme i el seu context tenen significats molt diferents: positius en els militars (representa el final del combat, estar fòra de perill, la bona reputació en el mig social, etcétera), en comparació als resultats negatius que varen presentar els civils (representació de la pèrdua de l'ocupació, pèrdua financera, desintegració social, etcétera).^{cita requerida}

Mecanismes moleculars de la nocicepción

Nociceptores

Els nociceptores són terminacions nervioses lliures de neurones sensitives primàries els cossos neuronals de les quals es troben en els ganglis raquídeos. Açò vol dir que els nociceptores no estan rodejats d'estructures especials, com és el cas d'atres receptors sensorials de la pell, com els corpúsculs de Pacini que detecten les vibracions, o els discs de Merkel, que detecten la pressió.

Classificació

Hi ha tres grans classes de nociceptores: tèrmics, mecànics i polimodals. Tots ells tenen en comú l'existència de llindars d'excitació elevats, en comparació als receptors del tacte i de la temperatura normals. Açò implica que normalment no s'activen en absència d'estimulació nocives.^{cita requerida}

Ya que es tracta de terminacions nervioses sense estructures especials, el terme nociceptor es referix tant a la fibra nerviosa aferente com al seu receptor. Els nociceptores es troben en molts teixits corporals com la pell, vísceras, gots sanguíneus, múscul, fascias, teixit conectiu, periostio i meninges. Els demés teixits corporals a penes conten en terminacions nociceptives. Estos receptors transmeten l'informació a través de fibres nervioses que són classificades depenent del seu diàmetro i grau de mielinisació en fibres A i C.^{cita requerida}

Tipos de fibres nervioses

• Fibres A: Les fibres As subdividen en els tipos alfa, beta, gamma i delta. D'estos subtipos, les fibres A delta són les que conduïxen els impulsos nociceptius. Són fibres de chicotet diàmetro i mielinisades que conduïxen impulsos nerviosos relativament ràpits variant de 5 a 50 metros per segon. Algunes d'elles responen a l'estimulació química o tèrmica en forma proporcional en el grau de lesió tisular; unes atres, no obstant, s'activen principalment per estimulació mecànica, com a pressió, lo que evidencia que es localisen en elloc de la lesió. Algunes fibres A delta poden tindre respostes polimodals i començar a excitar-se en acabant de que s'haja alcançat un llindar alt d'excitació despuix de la producció del dany tisular.
• Fibres C Són fibres nervioses de conducció llenta, inferior a la rapidea de conducció de les fibres A delta. Són estructures no mielinisades o amielínicas, que responen a estímuls tèrmics, mecànics i químics, i són cridades nociceptores-C polimodals. Es calcula que existixen al voltant de 200 fibres tipo C per centímetro quadrat de pell.

Fenomen dels dos dolors

Els nociceptores tèrmics, mecànics i polimodals estan distribuïts per la pell i els teixits profunts, i normalment s'activen de manera simultànea. Per esta raó, quan rebem un estímul nociceptiu (per eixemple, en colpejar-nos un peu), rebem primer un dolor agut, seguit despuix d'una pausa per un segon dolor més persistent, intens i sort. El primer dolor es transmet per les fibres A-delta i el segon per les fibres C.

Proteïnes nociceptives

La senyal nociceptiva deu transformar-se en una senyal elèctrica per a que puga ser interpretada pel cervell. Este procés de transformació es denomina "transducció". La transducció de la senyal nociceptiva està lligada a l'activació (en la membrana de les terminacions nervioses dels nociceptores) de proteïnes que conduïxen a l'obertura de canals iònics. Quan estos canals iònics s'òbrin, es produïx una despolarisació de la membrana, que comporta la generació de potencials d'acció que es propaguen, a través del axón del nociceptor, cap al sistema nerviós central. En conjunt, els nociceptores deuen ser capaços de detectar diferents tipos d'estímuls nocius, sobretot químics, físics i tèrmics, i deuen estar equipats de mecanismes de transducció diferents per a cada categoria d'estímul nociu. La primera proteïna identificada de transducció nociceptiva és el receptor per als vanilloides, com la capsaicina, l'agent actiu dels pimentons picantes i responsable de la sensació d'ardor que se sent en la boca quan es consumixen menjars molt picantes. Este receptor es va identificar en neurones en cultiu obtingudes a partir de ganglis raquídeos disociados. Les neurones mijanes i chicotetes responen a la capsaicina, a la calor o al pH àcit (ions H+). Esta resposta és una despolarisació deguda a l'entrada de cationes en la cèla. A partir de neurones C i A-delta, s'ha pogut clonar el gen responsable de la proteïna que respon a la capsaicina, el receptor als vanilloides 1 (denominat originalment VR1 i després TRPV1, "Transient Receptor Potential for Vanilloids - 1").

En rates que carixen de les dos còpies del gen TRPV1 (rates knock-out TRPV1 -/-), les neurones ganglionars en cultiu no responen a 45 °C. Les rates TRPV1-/- tenen tres voltes menys de fibres C sensibles a la calor. Per tant, el receptor TRPV1 no és l'únic receptor a la calor moderada, pero és el responsable de la major part de les respostes a este tipo d'estímuls. Açò ha dut al descobriment d'atres canals iònics pertanyents a la superfamilia TRP, relacionats en la nocicepción, com el TRPM8 o el TRPA1. El TRPM8 relacionat en la sensació de fredor inocuo i nociu, aixina com la sensació refrescant del mentol i el eucaliptol. Per una atra part, el TRPA1 ha segut relacionat en la mecano-nocicepción, la sensació de fredor dolorosa i dolor per agents irritantes com el oli de mostaça, el cinemaldehído o la nicotina.

Neurotransmisores dels nociceptores

La transmissió sináptica entre els nociceptores perifèrics i les neurones de l'asta dorsal de la mèdula es realisa per mig de neurotransmissors lliberats per les terminacions centrals dels nociceptores. Estos neurotransmisores són de dos tipos: glutamato i neuropéptidos.^{cita requerida}

Glutamato

El neurotransmissor principal de les fibres sensorials aferentes a nivell de la mèdula, tant per als nociceptores com per a les neurones no nociceptoras, és el glutamato. El glutamato és un aminoàcit que produïx potencials sinápticos ràpits en les neurones de l'asta dorsal, i actua sobre receptors per al glutamato de tipo AMPA (sigles en anglés de l'àcit alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico), permeables als ions Na+. En determinades circumstàncies, la repetició d'estímuls dolorosos pròxims despolariza la neurona de l'asta dorsal, per adició de potencials sinápticos excitatorios. Si la despolarisació és suficient, s'activa un segon receptor per al glutamato: el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) present en les neurones de la làmina I. Este receptor solament s'activa (es fa permeable als ions Ca+2) si la despolarisació és suficient. L'entrada de calcio en la cèlula fa que els receptors AMPA siguen més eficaços; com a conseqüència, els potencials sinápticos excitatorios (despolarizantes) són majors i el dolor aumenta. Este mecanisme d'activació dels receptors NMDA explica una part dels fenomens de sensibilisació central: si es bloquegen estos receptors, el fenomen desapareix.^{cita requerida}

Neuropéptidos

Les aferencias nociceptives primàries que s'activen per la presència de lesions tisulares o estimulació excessives dels nervis perifèrics inicien també potencials sinápticos més llents en les neurones de l'asta dorsal, que es deuen a la lliberació de neuropéptidos, dels quals els més coneguts són la substància P i el CGRP.^{cita requerida}

Encara que el glutamato i els neuropéptidos es lliberen simultàneament, tenen efectes diferents sobre les neurones post-sinápticas: els neuropéptidos amplifiquen i prolonguen l'efecte del glutamato. Ademés, el glutamato té un radi d'acció llimitat a la sinapsis en la qual es llibera, degut a que existixen mecanismes de recaptura molt eficaços i ràpits, tant en les terminacions nervioses com en les cèlules glials. No obstant, no existixen mecanismes de recaptura per als neuropéptidos, que poden difondre's i eixercir el seu efecte a distància. Sembla ser que este fet, combinat en un increment en la taxa de lliberació de neuropéptidos, contribuïx a l'aument de la excitabilidad de l'asta dorsal de la mèdula i a la localisació difusa del dolor en moltes situacions clíniques.^{cita requerida}

Bioquímica de la nocicepción

Quan es produïx una lesió o traumatisme directe sobre un teixit per estímuls mecànics, tèrmics o químics es produïx dany celar, desencadenant-se una série de successos que produïxen lliberació de potassi, síntesis de bradiquinina del plasma, i síntesis de prostaglandinas en la regió del teixit danyat, que al mateix temps aumenten la sensibilitat del terminal a la bradiquinina i atres substàncies productores del dolor o algógenas.^{cita requerida}

Taula 1. Principals substàncies algógenas

Substància	Font	Enzima implicada	Inducció de dolor
Potassi	cèlules danyades	---	++
Serotonina	trombòcits	triptófano hidroxilasa	++
Bradiquinina	cininógeno (plasma)	calicreína	+++
Histamina	mastòcits	---	+
ATP	cèlules danyades	---	+
H+	cèlules danyades / cèlules inflamatorias	---	+/- potència
Prostaglandina	àcit araquidónico (cèles danyades)	ciclooxigenasa	+/- potència
Leucotrienos	àcit araquidónico (cèles danyades)	5-lipooxigenasa	+/- potència
Substància P	terminacions lliures d'aferencias primàries	---	+/- potència
CGRP	terminacions lliures d'aferencias primàries	---	+/- potència

Les substàncies algógenas induïxen l'activació dels terminals nociceptius aferentes, produint potencials d'acció que es propaguen cap al sistema nerviós central (SNC) a través de la mèdula espinal. Estos potencials d'acció es transmeten en sentit invers (de manera antidrómica) i invadixen ademés atres branques nervioses colaterals a on estimulen la lliberació de neuropéptidos, com la substància P, que està associada en aument en la permeabilidad vascular i ocasiona una lliberació marcada de bradiquinina, en un aument en la producció d'histamina des dels mastòcits i de la serotonina des de les plaquetas. Tant la histamina com de serotonina són potents activadores dels nociceptores.^{cita requerida}

La lliberació d'histamina combinada en lliberació de substància P aumenta la permeabilidad vascular, generant edema (inflamació) i rojez en la zona afectada. L'aument local d'histamina i serotonina, per la via d'activació de nociceptores ocasiona un increment de la substància P que autoperpetúa l'estímul dolorós. Els nivells d'histamina i serotonina aumenten en l'espai extracelar, sensibilisant secundariamente a atres nociceptores i és lo que produïx la hiperalgesia.^{cita requerida}

Alodinia i hiperalgesia

Es tracta de dos fenomens que resulten com a conseqüència d'un procés de sensibilisació, la qual pot ser a nivell perifèric o a nivell central, induït per una lesió. Abdós es caracterisen per la disminució dellindar d'activació dels nociceptores.^{cita requerida}

La alodinia consistix en el fet de que alguns estímuls que en condicions normals no són nocius són capaços de generar dolor. Per una atra part, la hiperalgesia consistix que estímuls normalment nocius són percebuts de manera exacerbada.^{cita requerida}

Sensibilisació perifèrica

Es produïx quan una estimulació normalment no nociva en la pell produïx una sensació de dolor, o quan estímuls dolorosos es perceben en més intensitat de lo normal. L'eixemple típic és el dolor anormal que se sent en la pell en contacte en la roba despuix d'una cremada solar. Es pot distinguir entre:^{cita requerida}

• Alodinia o hiperalgesia primària, que s'observa en el territori danyat;
• Alodinia o hiperalgesia secundària: en este cas la sensibilisació s'observa també en els territoris cutàneus veïns que no han estat directament implicats en la lesió; en este cas solament els estímuls tàctils desencadenen dolor, pero no els tèrmics, lo que sugerix un mecanisme diferent entre la hiperalgesia primària i secundària. La sensibilisació dels nociceptores despuix d'una lesió o un procés inflamatorio (com una cremada solar) es deu a la presència d'agents químics, els algógenos, lliberats pels teixits danyats i per la inflamació. Les substàncies algógenas despolarizan els nociceptores, be directament (K+), ben activant els receptors de membrana dels nociceptores (per eixemple, histamina, serotonina, substància P, bradiquinina, ATP). La lliberació de substàncies algógenas en un teixit danyat i la seua difusió pel teixit explica que un dolor puga persistir llarc temps en acabant de que haja desaparegut l'estímul nociu i que el dolor puga estendre's a zones cutànees sanes que rodegen al teixit inicialment danyat, acompanyat d'un edema en la regió danyada i d'un eritema al voltant de la lesió.^{cita requerida}

Sensibilisació central

En les lesions severes o persistents, les fibres C descarreguen de manera contínua i la resposta de les neurones nociceptoras de l'asta dorsal de la mèdula aumenta progressivament en el temps (este fenomen es denomina wind-up o "de donar cuerdo" també pot ser produït per la "potenciació a llarc determini" estímuls chicotets, de curta duració, pero mantinguts en el temps). Açò és conseqüència d'un canvi en l'eficàcia de les sinapsis glutamatérgiques (vore secció glutamato) entre els axones dels nociceptores perifèrics i les neurones de l'asta dorsal.^{cita requerida}

Vies del dolor i elaboració de la sensació dolorosa

El dolor és un fenomen complex, que implica no solament la detecció de les senyals que impliquen una possible lesió a l'integritat corporal (senyals nocives), sino que inclou també aspectes cognitius i emocionals.

Asta posterior de la mèdula espinal i la seua organisació

És elloc en a on es troba el complex inhibidor del dolor, en el que intervenen encefalinas i serotonina. Els axones aferentes de les neurones nociceptoras fan sinapsis preferentment en esta àrea de la mèdula, que es subdivide en sis capes diferenciades: les làmines de Rexed I a VI. Els distints tipos de nociceptores, en sensibilitats diferents, fan sinapsis en làmines distintes.^{cita requerida}

Taula 2. Làmines de l'asta dorsal de la mèdula i les seues funcions

Làmina	Input	Neurona	Via de proyecció	Funció
I	nociceptores C i Aδ	nociceptores específics	SPA, SPH, STT (VPM)	dolor
II	nociceptores C i Aδ + receptors no nocius	interneuronas excitatorias i inhibitòries	---	modulació de la transmissió de les senyals aferentes
III + IV	receptors no nocius Aβ	neurones en chicotets camps receptors	STT	tacte no discriminatiu
V	nociceptores C i Aδ / receptors no nocius Aβ + Aδ	WDR (wide dynamic range)	STT (VPL)	dolor, tacte no discriminatiu, temperatura no nociva

Nota: STT = fes espinotalámico (spino thalamic tract), també denominat via anterolateral, SPA = fes espinoparabraquial amigdalino, SPH = fes espinoparabraquial hipotalámico, VPM = núcleu ventral posteromedial del tàlem, VPL = núcleu ventral posterolateral del tàlem

Erro al crear miniatura:

Mèdula espinal - Substància grisa.

Les làmines I (la zona marginal) i II (la substància gelatinosa) reben els axones aferentes dels nociceptores perifèrics, sobretot fibres C i Aδ. La major part de les neurones de la làmina I reben sol estímuls nocius, per lo que es denominen "nociceptores específics", i es proyecten despuix sobre els centres superiors del SNC. No obstant, les neurones d'àmplia gama dinàmica (WDR, per wide dynamic range) responen de manera progressiva, primer a estímuls no nocius de baixa intensitat, que es convertixen en nocius quan l'intensitat aumenta. La làmina II conté casi exclusivament interneuronas reguladores, que modulen l'intensitat dels estímuls tant nocius com no nocius, i funcionen com a filtres de les senyals que passen de la perifèria al cervell.^{cita requerida}

Les làmines III i IV (el núcleu propi de l'antiga terminologia) reben axones aferentes de receptors no nocius Aβ. Estes neurones reben per tant estímuls no nocius de la perifèria, i tenen camps receptius chicotets, organisats de forma topogràfica.^{cita requerida}

La làmina V conté fonamentalment neurones WDR que proyecten cap al tronc cerebral i certes regions del tàlem. Reben fibres de tipo C, Aδ i Aβ, en molts casos procedents d'estructures viscerals. ya que en la làmina V convergixen aferencias somàtiques i viscerals, això podria explicar el fenomen del dolor referit, una situació freqüent en clínica, en la que el dolor associat a una lesió en una víscera es detecta de manera reproduible d'un individu a un atre en una zona de la superfície corporal. Aixina per eixemple, el 25 % dels pacients en infart de miocardi, ademés dels dolors per darrere del esternó i en l'alt del abdomen, senten un dolor referit en la zona d'inervación del nervi cubital del braç esquerre.^{cita requerida}

La làmina VI (el núcleu dorsal) està implicada en la propiocepción inconscient.^{cita requerida}

Vies espinals del dolor

Archiu:Transmisión del reflejo del dolor.ogv

Les principals vies implicades en la transmissió del dolor són:

• La via que comunica la mèdula espinal en la corfa cerebral: el fes espinotalámico o tracto espinotalámico (STT) o via anterolateral, implicada resposta a una sensació dolorosa; conté axones procedents dels següents tipos de neurones (vejau la taula 2):
  • 75 % neurones nociceptives d'àmplia gama dinàmica (WDR) de la làmina V
  • 25 % neurones nociceptives específiques de la làmina I
  • Neurones no nociceptives Aβ i Aδ
• Els fas espinoparabraquial amigdalino (SPA) i espinoparabraquial hipotalámico (SPH), relacionats en les reaccions subcorticals al dolor (sense intervenció de la corfa cerebral); abdós fas estan constituïts casi exclusivament per axones provinents de nociceptores específics de la làmina I.^{cita requerida}

El tracto espinotalámico (STT)

Cuantitativamente, és la via més important: l'interrupció quirúrgica del fes d'un costat de la mèdula disminuïx de forma considerable les sensacions doloroses de la mitat oposta del cos, mentres que la seua estimulació elèctrica provoca una sensació dolorosa.^{cita requerida}

• A nivell del tronc cerebral, el STT contacta en quatre àrees importants:

1. La formació reticulada (bulbo raquídeo i pont), a on el STT activa reaccions d'ajust cardiorrespiratòries (en el bulbo) i de vigília (bulbo i pont).
2. El locus coeruleus, un grup de neurones que lliberen noradrenalina (NA) situat en la part alta del pont. La seua activació pel STT induïx una descàrrega de NA que genera un aument de l'ansietat i de la vigilància.
3. El téctum (en el mesencèfal), a on el STT activa reaccions d'orientació del cap i els ulls.
4. La substància grisa periacueductal, a on activa vies descendents implicades en la modulació del dolor (analgèsia).

• A nivell del tàlem, el STT contacta en el núcleu ventral posterolateral (VPL) i el núcleu ventral posteromedial (VPM). A la seua volta, les neurones d'estos núcleus proyecten els seus axones sobre el córtex sensorial primari (S1) i sobre el córtex de la ínsula, respectivament. En general, es pot destacar que:

1. Les neurones d'orige són sobretot de tipo WDR de la làmina V, i solament algunes nociceptives específiques de la làmina I.
2. A nivell del diencèfal, la via STT-córtex contacta en el hipotàlem.
3. La via STT-córtex és important tant per al component sensorial del dolor (per mig de la conexió en l'àrea S1) com per al component afectiu (per mig de la conexió en la ínsula). Com ocorre en el STT, les neurones nociceptives dels núcleus VPL/VPM són 75 % de tipo WDR i 25 % de tipo nociceptives específiques. Este fet és l'objecte d'una controvèrsia sobre les vies precises del dolor, ya que, encara que la via STT es considera la via principal de transmissió del dolor, està constituïda sobretot per neurones WDR, lo que resulta paradòxic. Per esta raó, A. D. Craig propon un model basat sobre les neurones nociceptives específiques.

les referencies sense nom deuen de tindre contingut No obstant, el fet de que la via STT-córtex present una majoria de neurones WDR pot ser pertinent funcionalmente, ya que estes neurones tenen molta millor capacitat que les neurones nociceptives específiques per a codificar l'intensitat de l'estímul dolorós, lo que els permet obtindre una millor resolució per a distinguir la diferència entre dos estímuls. Per esta raó, molts especialistes en el dolor pensen que les neurones WDR són crucials per a l'apreciació sensorial del dolor.

Els fas SPA i SPH

Els fas espinoparabraquial amigdalino (SPA) i espinoparabraquial hipotalámico (SPH) són importants en la transmissió del dolor, puix contribuïxen a l'ajust ràpit i a l'activació de comportaments estereotipats. Contràriament al STT, estan composts sobretot d'axones de neurones nociceptives específiques, situades en la làmina I, que codifiquen l'informació dolorosa en menor precisió que les WDR. Estes dos vies proyecten sobre:^{cita requerida}

• La amígdala, el núcleu central de la qual està fortament implicat en la por, la memòria i els comportaments emocionals. L'amígdala forma part del sistema límbico.
• El hipotàlem, una estructura fonamental en la homeostasis del cos i en la generació de comportaments estereotipats de por, ira i defensa. Per això, estes vies participen en la generació de les dimensions afectives del dolor, sobretot en els aspectes primaris, sense intervenció de processos més elaborats, en els que participa sempre la corfa cerebral. La via STT-córtex també contacta en l'hipotàlem.^{cita requerida}

Integració dels aspectes sensorial i afectiu del dolor

Les neurones corticals de la corfa somatosensorial primària (S1) tenen camps receptius chicotets i estan implicades en la localisació precisa de la sensació dolorosa, pero no en la sensació difusa característica de la majoria dels dolors clínics. Per mig de tècniques d'imàgens funcionals (per eixemple, IRMf o image per resonància magnètica funcional), s'han identificat atres dos àrees implicades en la resposta nociceptiva:^{cita requerida}

• el córtex cingular anterior (CCA), implicat en el component emocional del dolor.
• el córtex de la ínsula, que processa l'informació sobre l'estat intern del cos (interocepción). Els pacients en una lesió en la ínsula perceben el dolor, i poden distinguir entre dolor agut i sort, pero no presenten la resposta emocional habitual al dolor, lo que implica que la ínsula envia informació al CCA que és fonamental per a la component emocional. Estos individus són incapaços de percebre l'amenaça de l'estímul nociceptiu i tenen problemes per a desenrollar una resposta adequada.^{cita requerida}

El STT està conectat directa i indirectament en el córtex de la ínsula. La via indirecta passa pel córtex parietal posterior, un córtex associatiu multimodal (auditiu, visual i somatosensorial) que permet al cervell elaborar una representació sensorial que inclou tots els elements sensorials d'entrada en un moment donat, ademés d'elements procedents de la memòria, que permet a l'individu evaluar l'amenaça real que constituïx la font orige de la sensació dolorosa. Esta representació global es compartix en el córtex associatiu multimodal frontal, encarregat de definir les prioritats i elaborar una estratègia per a fer front a la situació, tenint en conte el context general i l'experiència passada.^{cita requerida}

En paral, el córtex de la ínsula, que proyecta sobre l'amígdala i l'hipotàlem, modula la component emocional subcortical, que havia segut activada inicialment per les vies directes espinoparabraquial amigdalino (SPA) i espinoparabraquial hipotalámico (SPH).^{cita requerida}

La ínsula i el córtex parietal posterior estimulen a la seua volta el CCA, una estructura que forma part de la ret emocional i motivacional del cervell, relacionat en el sistema límbico. Podria tindre una funció d'integració dels elements emocionals, permetent establir un valor emocional que permet definir les prioritats d'acció, completant l'acció del córtex multimodal frontal, lo que capacita a l'individu a definir si deu afrontar la situació que va generar el dolor o be fugir, segons les circumstàncies.^{cita requerida}

Característiques del dolor

Les característiques del dolor s'estructuren d'acort en l'informació que la persona afectada pot otorgar; existixen vàries formes d'ordenar-la, d'acort en la capacitat que té el pacient de relatar i precisar el seu dolor. Bàsicament són:

• Començ
• Factors causals i agreujants
• Factors atenuants
• Tipo del dolor
• Localisació i irradiació
• Severitat
• Duració i variació temporal

Sobre l'intensitat del dolor, existixen distintes formes de recaptar l'informació en funció de l'edat del pacient. Per a chiquets menors de quatre anys, s'utilisen escals basades en l'observació de:

• Expressió facial o verbal
• Moviment o actitut de braços, cames i tors
• Plany
• Consolabilidad

Per a chiquets entre 4 i 12 anys:

• Escala visual d'expressions facials
• La escala de discapacitat i dolor de Wharton

Per a adults:

• Escala anàloga visual
• Escala de puntuació numèrica
• Escala de puntuació verbal
• L'escala de discapacitat i dolor de Wharton

Factors que modulen el dolor

Existixen múltiples factors sicològics i físics que modifiquen la percepció sensorial del dolor, unes voltes amplificant-la i atres voltes disminuint-la.^{cita requerida}

• Sexe i edat.
• Nivell cognitiu.
• Personalitat: estat d'ànim, expectatives de la persona, que produïxen control d'impulsos, ansietat, por, enfade, frustració.
• Moment o situació de la vida en la que es produïx el dolor.
• Relació en atres persones, com a familiars, amics i companyers de treball.
• Dolors previs i aprenentage d'experiències prèvies.
• Nivell intelectual, cultura i educació.
• Ambient: certs llocs (eixemple: llocs sorollosos, o en allumenament intens) tendixen a exacerbar alguns dolors (eixemple: cefalees).

Classificació del dolor

Segons el temps d'evolució

• Dolor crònic: És el dolor que dura més de tres mesos, com el dolor oncològic.
• Dolor agut: És el dolor que dura poc temps, generalment menys de dos semanes, com un dolor de molgues, o d'un colp. És difícil diferenciar un dolor agut d'un dolor crònic puix el dolor cursa de forma oscilante i a voltes a periodos sense dolor. El dolor postoperatorio és un dolor agut, pero a voltes es prolonga durant vàries semanes. Les migranyes o la dismenorrea ocorre durant dos o tres dies vàries voltes a l'any i és difícil classificar-les com a dolor agut o crònic.^{cita requerida}

Segons l'etiologia del dolor

• Dolor nociceptiu: És el produït per una estimulació dels nociceptores, és dir els receptors del dolor, provocant que el "mensage potencialment dolorós" siga transmés a través de les vies ascendents cap als centres supraespinals i siga percebut com una sensació dolorosa. Per eixemple una punchada.
• Dolor neuropático: És produït per una lesió directa sobre el sistema nerviós, de tal manera que el dolor es manifesta davant estímuls mínims o sense ells i sol ser un dolor continu.^{cita requerida}

Segons la localisació del dolor

• Dolor somàtic. Està produït per l'activació dels nociceptores de la pell, os i parts blanes. És un dolor agut, ben localisat, per eixemple un dolor d'os o d'una artritis o dolors musculars, en general dolors provinents de zones inervades per nervis somàtics. Solen respondre be al tractament en analgésicos segons la escala de l'OMS.
• Dolor visceral. Està ocasionat per l'activació de nociceptores per infiltració, compressió, distensió, tracció o isquemia de vísceras pèlviques, abdominals o toràciques. S'afig el espasmo de la musculatura plana en vísceres huecas. Es tracta d'un dolor pobremente localisat, descrit a sovint com a profunt i opresivo, en l'excepció del dolor ulceroso duodenalocalisat a punta de dit. Quan és agut s'acompanya freqüentment de manifestacions vegetatives com a nàusees, bossades, sudoració, taquicardia i aument de la pressió arterial. En freqüència, el dolor es referix a localisacions cutànees que poden estar distants de la lesió, com per eixemple el dolor de muscle dret en lesions biliars o hepàtiques.

Tractament

Hi ha dos llínees de tractament del dolor:^{cita requerida}

• La teràpia per mig de farmacologia consistix en el suministrament de drogues per a paliar el síndrome álgic.
• La teràpia per mig de medicina física o electromedicina consistix en l'aplicació de corrents de distinta índole i ones sónicas per a tractar el dolor, dins de l'àmplia gama de dispositius d'electroterapia disponibles. En el tractament del dolor, cal distinguir entre:

• Tractament del dolor agut és el que se sent en sofrir una contusió, una fractura, tenim dolor de molgues o caminem despuix d'una operació quirúrgica important.
• Tractament del dolor crònic és un dolor constant i prolongat en el temps.
• Tractament del dolor en el càncer, en el càncer terminal i en atres malties que cursen en dolor crònic i agut està descrit en la Escala analgésica de l'OMS (Organisació Mundial de la Salut). En ella es descriuen els distints tractaments i medicaments. En general, resulta més senzill tractar el dolor agut, que normalment s'ha generat per la presència de dany en un teixit bla, una infecció i/o una inflamació. Normalment es tracta en medicaments, usualment analgésicos, o per mig de tècniques apropiades per a eliminar la causa i controlar la sensació dolorosa. Si el dolor agut no es tracta adequadament, en alguns casos pot degenerar en dolor crònic.

A sovint, els pacients que sofrixen de dolor crònic són tractats per varis mèdics especialistes. Encara que normalment es genera per una lesió, una operació o una maltia, el dolor crònic pugues no tindre una causa aparent. Este problema pot generar problemes sicològics, que confonen al pacient i als professionals mèdics.

Anestesia

Artícul principal → Anestesia.

És la condició en la quals sensacions (no solament de dolor) estan bloquejades per una droga que induïx una falta de detecció. Pot ser total (anestèsia general) o parcial, afectant a una part mínima del cos (anestèsia local o regional).^{cita requerida}

Analgèsia

Artícul principal → Analgésico.

L'analgèsia és l'eliminació de la sensació de dolor, sense pèrdua de consciència. El cos posseïx un sistema endógeno d'analgèsia, que pot complementar-se en analgésicos per a regular la nocicepción i el dolor. L'analgèsia pot produir-se en el sistema nerviós central, en els nervis perifèrics o en els nociceptores. D'acort en la teoria de control d'entrada del dolor, la percepció del dolor pot ser modulada pel cos.^{cita requerida}

El sistema central d'analgèsia endógena està mediat per tres components principals:^{cita requerida}

• la substància grisa periacueductal;
• el núcleu major del rafe;
• les interneuronas inhibidores de l'asta posterior de la mèdula espinal, que inhibixen les neurones que transmeten la nocicepción. El sistema perifèric de regulació consistix de diferents tipos de receptors d'opioides que s'activen en resposta a l'unió de les endorfinas de l'organisme. Estos receptors existixen en moltes àrees del cos i inhibixen la descàrrega de neurones estimulades per nociceptores.^{cita requerida}

La teoria de control d'entrada del dolor postula que la nocicepción és "modulada" per estímuls no nocius com la vibració. Aixina, fregar-se un genoll colpejat sembla reduir el dolor en evitar la seua transmissió al cervell. El dolor també es "modula" per senyals que descendixen del cervell cap a la mèdula espinal per a suprimir (o en alguns casos aumentar) l'informació nociceptiva entrante.^{cita requerida}

Tractaments alternatius

Un sondeig d'adults nortamericans va identificar que el dolor és la raó més comuna per la que la gent utilisa la medicina complementària i alternativa.^{cita requerida}

La medicina tradicional chinenca considera el dolor com un qi "bloquejat", similar a una resistència elèctrica, i es considera que tractaments com la acupuntura són més efectius per al dolor no traumàtic que per al dolor traumàtic. Encara que el mecanisme no es comprén completament, l'acupuntura podria estimular la lliberació de grans cantitats d'opioides endógenos.

La medicina alternativa propon l'us de suplements nutricionals tals com cúrcuma, glucosamina, condroitín sulfat, bromelaina i àcit grassos omega-3. També s'han relacionat la vitamina D i el dolor, pero a banda d'en la osteomalacia (raquitisme), els ensajos clínics controlats han donat resultats poc convincents.

S'ha provat que la hipnosis, aixina com diverses tècniques perceptives que provoquen estats alterats de la consciència, poden ser una ajuda important en el tractament de tots els tipos de dolor.

Aixina mateix, alguns tipos de manipulació física o eixercici mostren també interessants resultats.

Tractament del dolor en magnetisme

La estimulació magnètica transcraneana repetitiva (EMTr), és un dels tractaments prometedors per a la teràpia del dolor crònic. El camp magnètic emés per varis electroimanes afecta les senyals elèctriques en les que es comuniquen les neurones, reorientando aixina l'activitat de certes cèlules específiques, i inclús circuits cerebrals complets. Esta tècnica és no invasiva, per lo tant influïx en el dolor sense que s'introduïxquen noves molècules en l'organisme; És possible que la aplicaciòn d'esta teràpia puga aliviar malts el tractament farmacològic dels quals resulta inútil.^{cita requerida}

L'aplicació d'esta tècnica ha estat en constant creiximent des de l'any 2008, despuix de ser aprovada per la Agència Federal de Fàrmacs i Aliments per al tractament de depressió cròniques.^{cita requerida}

Atres definicions de dolor

Segons el neurólogo Jordi Montero, "el dolor complix una funció molt específica i absolutament necessària. En la llògica de la evolució, segons la quala adaptació al mig és essencial per a subsistència de l'animal —i en ell, la de les seues gens— la sensació de dany (la nocicepción) constituïx una senyal que indica la necessitat d'evitar un perill o de corregir una conducta perillosa per a la nostra integritat". Esta sensació es caracterisa per estar relacionada de manera directa en el causant del dany i dura el temps imprescindible per a evitar el perill. Pero solament si se sofrix de manera crònica o sense raó alguna és quan pot dir-se que el dolor constituïx una maltia. Des d'un punt de vista metafísic, s'ha definit el dolor com "l'esforç necessari per a aferrar-se a un pensament negatiu". Esta idea es basa en la creència de que els sers humans estem dotats d'una série de qualitats innates, que són les qualitats naturals de la pròpia vida: harmonia, saber, força, amor, etc. Serien totes la qualitats considerades com "positives". Segons este punt de vista, estes qualitats es manifesten en la persona de forma natural i espontànea sense necessitat de cap esforç o acció concreta. Quan algú reprimix esta manifestació natural negant-la en el seu pensament es produïx en ell o ella lo que percebem com a dolor. La causa d'esta resistència o repressió estaria normalment en les creències adquirides en la societat per la persona.

Dolor i plaure

El sadomasoquisme és una forma de sentir plaure en el dolor.

Generalment els conceptes de dolor i plaure són oposts, se supon que si hi ha plaure no pot haver dolor i viceversa. Pero també és sabut que en situacions alterades es pot aplegar a sentir plaure fent mal a una atra persona (sadisme), obtindre plaure en sentir dolor (masoquisme) o abdós al mateix temps (sadomasoquisme). En atres ocasions, encara que el dolor en sí mateixa no produïxca plaure, sí pot donar-se la circumstància de que haja segut causat per un procés satisfactori en el seu conjunt, lo que pot ocasionar quadros en els que el dolor i plaure s'entremesclen. A pesar de semblar contraintuitiu, esta associació té una base neurobiològica que pot entendre's.^{cita requerida}

Dolor fetal

El dolor fetal és el que senten els bebés abans de nàixer, ademés existixen proves de que els recent naixcuts sofrixen dolor en major intensitat que els adults.^{cita requerida}

A les set semanes de la gestació ya existix sensibilitat al voltant de la boca i a les 20 semanes en tota la pell, ademés en esta etapa el bebé és capaç de reconéixer la veu de la seua mare; de les 24 les 48 semanes ya estan presents les vies anatòmiques per a sentir el dolor.^{cita requerida}

Alguns estudis han demostrat que existixen canvis bioquímics en fetos de 23 a 24 semanes, manifestats per la lliberació d'endorfinas (substàncies que produïx el nostre organisme, que actuen com analgésicos naturals) i cortisol (substància que aumenta la seua producció davant casi qualsevol tipo d'estrés, siga físic o mental) com a resposta a una transfusió intrauterina, és dir de sanc quan el bebé encara no naix, procediment que deu fer a través de la cordonera umbilical, per eixemple quan es detecta anèmia en un feto. El sistema nerviós del recent naixcut està en constant desenroll i és notable la capacitat del cervell per a alterar la seua organisació molecular i funcional en resposta a un trastorn o destorbament que ho agredixca, per lo que experiències doloroses en esta etapa i fins al primer any d'edat poden influir en l'arquitectura final del seu cervell quan aplega a adult. Distints estudis sugerixen que el recent naixcut que ha segut somés a estímuls dolorosos tenen una sensibilitat alterada, manifestada per un llindar del dolor disminuït, açò és que davant estímuls poc intensos es percep major dolor de lo habitual, ademés d'ansietat, dèficit d'atenció i hiperactivitat, patrons de conducta autodestructiva, deficiències neurològiques, inhabilidad per a adaptar-se a situacions noves, impulsividad o brusquetat, falta de control social i problemes d'aprenentage.

Vore també

• Associació Internacional per a l'Estudi del Dolor
• Corpúscul
• Contes paliatius
• Mal de cap
• Dolor de pit
• Dolor
• Dolor d'ossos
• Dolor en els animals
• Dolor muscular
• Escala analgésica de l'OMS

Enllaços externs

Erro al crear miniatura: Dolor en el Viccionari. Dolor en Viquidites. Commons

• Wikimedia Commons alberga contingut multimèdia sobre Dolor.

Tens que especificar títul = i url = al usar {{cita web}}..

• Association for the Study of Pain® (IASP)
• Llatinoamericana d'Associacions per a l'Estudi del Dolor (FEDELAT)
• Espanyola del Dolor (SIGAU) (capítul espanyol de la IASP)
• Argentina per a l'Estudi del Dolor (AAED) (capítul argentí de la IASP)
• Veu Dolor en Philosophica: Enciclopèdia filosòfica online
• Aplicació de la magnetoterapia per al consol del dolor (Medisalud)
• Nugats al dolor (Documental)