Tós

Tós

Tós en Wikimedia Commons. La tós és un mecanisme reflex complex que permet mantindre la funció d'intercanvi de gasos dels pulmons evitant l'aspiració de cossos estranys o ben lliberant la via aérea de secrecions o partícules per mig de la espiración violenta. En situacions normals té un efecte protector de les vies aérees i dels pulmons, pero en atres condicions pot aplegar a ser excessiva i sense utilitat, convertint-se en un factor potencialment amolador. És el síntoma més comú de consulta als servicis mèdics.

Per un atre costat, la tós representa un mig de propagació d'infeccions del tracto respiratori, com la influenza, la tuberculosis, el síndrome respiratori agut greu o la tós ferina (produïda per B. pertusis). Aixina mateix, en el context de malties com el asma, la maltia pulmonar obstructiva crònica, el refluix gastroesofágic, o la rinosinusitis la tós aplega a ser excessiva i amoladora per a la via aérea, empijorant la calitat de vida dels malts.

Cada tós es genera per l'estimulació d'un complex arc reflectixc. Es pot iniciar per l'estimulació mecànica o química de receptors ubicats en la tráquea, la carina traqueal, els bronquis i els bronquíols; també s'ubiquen en la laringe i la faringe. Més receptors, pero solament de tipo mecànic, existixen en el conducte auditiu extern, els tímpans, els sens paranasals, el diafragma, la pleura, el pericardi i el estòmec. Les vies aferentes duen l'impuls nerviós a través del nervi vago al centre de la tós que s'ubica en la mèdula espinal. Des d'ahí es produïx una senyal de resposta via eferente que viaja pel nervi vago, el nervi frénico i els nervis motors espinals, produint la contracció espasmódica repentina i a voltes repetitiva de la cavitat toràcica lo que resulta en una lliberació violenta de l'aire dels pulmons, lo que produïx un sò característic.

Mecanisme

La tós es pot iniciar be de forma voluntària o com un mecanisme reflectixc. Com a reflex defensiu té vies tant sintomàtiques com asintomáticas. La part sintomàtica comprén receptors dins de la distribució sensorial dels nervis trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior i vago. La part asintomática comprén el nervi laríngeo recurrent (que produïx el tancament de la glotis) i els nervis espinals (que produïxen contracció de la musculatura toràcica i abdominal). La seqüència de la tós comprén un estímul apropiat que inicia una inspiració profunda. Açò se seguix del tancament de la glotis, relaixació diafragmàtica i una contracció muscular front a la glotis tancada, de manera que es produïx el màxim de pressió positiva dins del tórax i de les vies respiratòries. Estes pressions positives intratorácicas donen lloc a un estretament de la tráquea a través d'un plec de la membrana posterior, més elàstica. Una volta que s'obri la glotis, la combinació d'una gran diferència de pressions entre les vies respiratòries i l'atmòsfera junt en este estretament traqueal produïx fluix a través de la tráquea la velocitat de la qual s'aproxima a la del sò. Les forces de cisallament que es desenrollen cooperen en l'expulsió del moc i cossos estranys.

Etiologia

La tós es produïx per l'estimulació inflamatoria, mecànica, química o tèrmica dels receptors de la tós. La estimulació inflamatoria s'inicia pel edema i la hiperèmia de les mucoses respiratòries, com ocorre en la bronquitis bactèriana o vírica, el refredat comú, i el consum excessiu de tabac. També pot ser causada per l'irritament produït per processos exudatius, com el goteig nassal posterior i el refluix gastroesofágic en aspiració. Dits estímuls poden sorgir be en les vies respiratòries (com ocorre en la laringitis, traqueítis, bronquitis i bronquiolitis) o be en els alveolos (com ocorre en la neumonitis i en els abscesos pulmonars). Els estímuls mecànics es produïxen per l'inhalació de partícules tals com les de pols, i per la compressió de les vies respiratòries o l'eixercici o pressió sobre estes estructures. Les lesions que s'associen en la compressió de les vies respiratòries poden ser extra o intramurals. Entre estes últimes figuren els aneurismas de la aorta, granuloma, neoplasias pulmonars i tumors del mediastino; les lesions intramurals comprenen els carcinomas broncógenos, adenomas bronquials, cossos estranys, afectació granulomatosa de l'interior dels bronquis, i la contracció dels músculs plans de les vies respiratòries (asma bronquial). La pressió o tensió sobre les vies respiratòries es produïx, per lo general, per lesions que s'associen en un descens en la eslasticidad pulmonar. Eixemples de causes específiques són les fibrosisintersticials agudes i cròniques, el edema pulmonar i les atelectasias. Els estímuls químics poden produir-se a partir de l'inhalació de gasos irritantes, entre els que figuren el fum del tabac i els vapors químics. Molts uns atres fàrmacs poden eixercir efectes adversos sobre el aparat respiratori i a través d'ells causar tós. No obstant, la tós per es és l'efecte secundari principal dels inhibidors de la enzima convertidora d'angiotensina. Per últim, els estímuls tèrmics poden deure's a l'inhalació d'aire, molt calent o molt fret. La tós pot ser un síntoma d'un síndrome d'activació mastocitaria (MCAS).

La tós se sol associar a sibilancias episódicas secundàries a la broncoconstricció dels pacients en asma bronquial sintomàtic. La tós crònica o persistent pot ser la única manifestació d'un asma bronquial ("tós asmática"). Tals pacients es caracterisen per: 1) absència d'una història de sibilancias episódicas i la tráquea, i 2) falta d'obstrucció de la tráquea al fluix espiratorio de les vies respiratòries en la espirometría, pero 3) presenten una hiperreactividad de les vies respiratòries (característiques de l'asma) quan estes s'exponen a un agent colinérgic com la metacolina.

Classificació

Existixen diversos tipos de tós:

• Segons els elements que la componguen:

- Seca: solament expulsa aire.

- Productiva: expulsa aire acompanyat d'esputo, és dir produïx expectoració.

- Emetizante: que produïx bossades (en aliments, bilis, etc.).

• Segons la seua duració:

- Aguda: menys de 3 semanes.

- Subaguda: de 3 a 8 semanes.

- Crònica: més de 8 semanes.

• Segons la seua presentació:

- Espasmódica: en forma d'espasmos.

- Sibilant: acompanyada de sorolls respiratoris aguts.

- Convulsiva o convulsa: accessos violents, intermitents i sofocants de tós. Colps de tós.

- Nocturna: solament o principalment apareix de nit.

- D'esforç: provocada voluntàriament, generalment per a expulsar aliments o cossos estranys ingerits.

• Segons determinades malties:

- Tosferina.

- Tós perruna: produïda per espasmos de la laringe.

- Tós vómica: tós acompanyada de bossades purulentos.

Evaluació diagnòstica

L'història és l'element més important de la valoració. Deu comprendre els següents punts:

1. La tós, ¿és aguda o crònica?
2. ¿S'associa en febra?
3. ¿S'acompanya d'expectoració? Si és aixina, ¿quins són les seues característiques?
4. ¿És estacional?
5. ¿Té el pacient factors de risc importants per a desenrollar alguna maltia? (p. eix., tabaquisme, adicció a drogues intravenosas, immovilisació, exposició ambiental a tòxics).
6. ¿Cóm és la seua història mèdica anterior? L'exploració física, la radiografia de tórax, l'anàlisis d'esputo i les proves de funció pulmonar (volums pulmonars estàtics i estudi dinàmic de fluix) poden indicar llavors la causa específica. La història pot orientar cap a un diagnòstic específic. Els episodis aguts de tós es poden associar en infeccions virals tals com la traqueítis aguda o la neumonitis, o en una bronconeumonía bacteriana. La tós associada en un episodi enfebrat agut i que s'acompanya de ronquera es deu, per lo general, a una laringotraqueobronquitis. El goteig nassal posterior és també una causa freqüent de tós crònica. El caràcter de la tós pot sugerir la localisació anatòmica de l'infecció: el pacient en un tipo "perruno" de tós pot tindre una afectació de la epiglotis (per eixemple, "tós ferina" deguda a una infecció per Bordetella pertussis en els chiquets chicotets), mentres que la tós que s'associa en la tráquea en una afectació traqueal o de les vies respiratòries és, en freqüència, forta i "asprosa". La tós que s'associa en les sibilancias generalisades es pot produir per un broncoespasmo agut. El moment en el que es produïx la tós pot també indicar una causa específica: una tós que es produïx de forma selectiva durant la nit sugerix la presència d'una insuficiència cardíaca congestiva; una tós relacionada en els menjars sugerix una fístola traqueoesofágica, una hèrnia d'hiat o un divertícul esofágic; una tós que es desencadena per un canvi de la posició sugerix un absceso pulmonar o un àrea localisada de bronquiectasias. La descripció del esputo o de les secrecions produïdes en la tós deu comprendre el color, la consistència, l'olor i el volum: els esputos molt abundants i purulentos sugerixen un absceso pulmonar o una bronquiectasia; els esputos sanguinolentos, sagnat (vejau hemoptisis); els esputos espumosos i teñir de sanc, edema pulmonar; els esputos abundants i mucinosos, carcinoma de cèlas alveolars. La exploració física general pot apuntar cap a una causa extrapulmonar de la tós, com una insuficiència cardíaca, una neoplasia extrapulmonar, una inmunodeficiencia, etc. El caràcter de les senyes ausculatorios pot sugerir qualsevol maltia: en les malties de la laringe es pot trobar un estridor inspiratorio en sibilancias; els roncus inspiratorios i espiratorios van en favor de l'afectació predominant de la tráquea i dels bronquis principals; els estertors subcrepitantes inspiratorios rudos poden indicar la presència de fibrosis intersticial, edema o abdós; els estertors crepitantes fins poden indicar una neumonítis o un edema pulmonar, que ompli els alveolos de líquit. La radiografia de tórax pot revelar la causa de la tós; pot mostrar una lesió ocupant d'espai intrapulmonar que pot ser central o perifèrica, un procés que ompli els alveolos i que pot ser neumónico o no neumónico, un àrea en panal d'abella i formació de quiste que pot indicar una zona de bronquiectasias localisades, o una adenopatia biliar bilateral que pot indicar la presència d'una sarcoidosis o un limfoma. El cuidadós examen d'esputo pot tirar més llum que la descripció del propi pacient sobre les característiques del mateix. L'examen mostra si l'expectoració és fluïda o viscosa, purulenta, de mala olor, teñir de sanc, o ben escassa o copiosa. En la neumonia produïda per Klebsiella pot semblar "gelea de groselles". La tinción de Gram i el cultiu de mostres obtingudes d'una tós profunda poden posar de manifest una causa bacteriana, fúngica o micoplásmica específica, mentres que la citologia del esputo pot establir un diagnòstic positiu de neoplasia pulmonar. La broncoscopia pot posar de manifest la causa d'una tós crònica, per lo demés inexplicada. Els estudis de funció pulmonar poden ser també d'utilitat. Una obstrucció espiratoria significativa del fluix aéreu (determinada a través d'una maniobra de fluix espiratorio forçat), junt en una història de tós i producció considerable d'esputo sugerix que, en independència d'atres troballes, el pacient té una bronquitis important. La disminució dels volums pulmonars (determinats a través dels volums pulmonars estàtics) sugerixen la presència d'una maltia restrictiva. Potser de major importància que proporcionar un diagnòstic específic en la tráquea, els resultats de funció pulmonar són útils pel que fa a quantificar la gravetat de la maltia i la seua progressió a lo llarc del temps, i per a valorar l'eficàcia de qualsevol intervenció terapèutica. Cal resaltar dos característiques de la tós:
7. Entre els fumadors de cigarrets, la tós sol ser tan freqüent que s'ignora o la seua importància es reduïx al mínim. Qualsevol canvi en la naturalea o caràcter d'una tós crònica de fumador deu posar immediatament en marcha la valoració diagnòstica, i deu prestar-se particular atenció a la detecció d'una carcinoma broncógeno.
8. Les dònes solen deglutir les seues esputos i no expectorar de la mateixa forma que ho fan els varons. Esta tendència pot dur a la conclusió incorrecta de que la tós d'un pacient és irritativa i no productiva (no s'acompanya d'expectoració).

Complicacions

Els mecanismes de la tós poden ocasionar les següents complicacions:

• Síncope tusígeno, per la disminució de la circulació cerebral, a causa de la disminució del despesa cardíaca secundari a la disminució de la circulació venosa cap al cor que seria conseqüència de l'aument de la pressió intratorácica que acompanya a la tós paroxística.
• Trencament de bula emfisematoser.
• Fractures costals. En este cas, poden existir malties associades com mieloma múltiple, osteoporosis o metàstasis osteolíticas.
• Costocondritis.
• Hemorràgia pulmonar.
  Vore també: Esgarre de Mallory-Weiss

Via aérea intervinguda

La traqueostomía talla el circuit de les vies respiratòries i els tubos endotraqueals impedixen el tancament de la glotis. Per tant, abdós elements disminuïxen l'eficàcia del mecanisme de la tós.^{cita requerida}

Tractament

El tractament definitiu de la tós es basa en determinar la seua causa exacta i iniciar llavors un tractament específic de la causa subjacent. Quan es fa açò, el tractament específic és habitualment eficaç, com quan s'abandona el tabac, es tracta en antibiòtic una infecció bacteriana específica, o se suprimix el refluix gastroesofágic. Es deu valorar el tractament sintomàtic o no específic de la tós quan: 1) la causa de la tós es desconeix o no és possible un tractament específic, i 2) quan la tós no té utilitat o supon un risc potencial, o si causa incomoditat substancial. La tós irritativa no productiva pot suprimir-se en un fàrmac antitusígeno, que aumenta la latencia o llindar del centre tusígeno. Entre estos fàrmacs figuren la codeína, medicaments no narcòtics com el dextrometorfano. Estos medicaments són un tractament sintomàtic útil interrompent paroxismes prolongats que es autoperpetúan. No obstant, habitualment no deu suprimir-se una tós productora de cantitats significatives d'esputo, degut a que la retenció d'esputo en l'arbre traqueobronquial pot interferir en la distribució de la ventilació, la aireación alveolar, i la resistència pulmonar a l'infecció. Quan les secrecions són espesses, fortes i/o adherentes, poden ser útils una hidratació adequada, els expectorantes, i la humidificación de l'aire en un nebulisador ultrasònic en bromur d'ipratropio, un tipo de broncodilatador d'acció antimuscarínica. El glicerol yodado pot ser especialment útil en la tós de l'asma o en la bronquitis crònica, encara que no s'ha demostrat la seua eficàcia, i la guaifenesina, en la bronquitis aguda o crònica. El aclaramiento mucociliar pot aumentar en agonistas beta-adrenérgics com la efedrina, especialment en pacients en fibrosis quística, i la teofilina, en pacients en maltia pulmonar obstructiva crònica. El tractament protusígeno (favoridor de la tós), està dissenyat per a aumentar l'efectivitat d'una tós útil pero inadequada. Els aerosols en sèrum salino hipertònic poden aumentar el aclaramiento de partícules de les vies aérees inferiors durant la tós en pacients en bronquitis, i s'ha demostrat un efecte similar dels aerosols d'amilorida en pacients en fibrosis quística.

• En pediatria la tós no deu tractar-se en medicaments calmants de la tós, mucolíticos, expectorantes, antihistamínics o descongestius nassals, especialment en menors de sis anys. En chiquets no està demostrat que estos medicaments siguen eficaços per al tractament de la tós i els riscs superen als possibles beneficis. Si s'usen, sempre deuen estar baix control mèdic.

Recents estudis afirmen ademés, que la tós crònica pot ser tractada de forma eficaç per la logopedia, ya que alguns dels músculs implicats en trastorns dellenguage també influïxen en l'aparició d'este trastorn.

Vore també

• Asma
• Disnea
• Esputo
• Tós ferina
• Inhalador

Enllaços externs

Commons

• Wikimedia Commons alberga contingut multimèdia sobre Tós.