Therac-25
El Therac-25 va ser un accelerador llineal de radioteràpia produït per AECL, successor dels models Therac-6 i Therac-20 (les unitats anteriors varen ser produïdes en associació en CGR). L'aparat va estar compromés en a lo manco sis accidents entre juny de 1985 i giner de 1987, en els que varis pacients varen rebre sobredosis de radiació.[1] <span title="Erro en la seqüencia d'órdens: no existix el mòdul «DecodeEncode».">: 425 Tres dels pacients varen morir com a conseqüència directa en el que para llavors va ser l'accident més greu en els 35 anys dels acceleradors llineals meges. Estos accidents varen posar en dubte la fiabilitat del control per software de sistemes de seguritat crítica, convertint-se en cas d'estudi en l'informàtica mèdica i en l'ingenieria de software. <span title="Erro en la seqüencia d'órdens: no existix el mòdul «DecodeEncode».">: 428
Història
L'empresa francesa CGR va fabricar els acceleradors llineals Neptune i Sagittaire.
A principis de la década de 1970 CGR i l'empresa pública canadenca Atomic Energy Commission Limited (AECL) varen colaborar en la construcció dels acceleradors llineals controlats per una minicomputadora DEC PDP-11: el Therac-6, que produïa rajos X de fins a 6 MeV, i el Therac-20, que podia produir rajos X o electrons de fins a 20 MeV. L'ordenador afegia certa facilitat d'us perque l'accelerador podia funcionar sense ell. CGR va desenrollar el software per al Therac-6 i va reutilisar algunes subrutina per al Therac-20.[2]
En 1981 les dos companyies varen cancelar el seu acort de colaboració. AECL va desenrollar un nou concepte de doble passada per a l'acceleració d'electrons en un espai més reduït, canviant la seua font d'energia de klistrón a magnetrón. En certes tècniques s'utilisen directament els electrons produïts, mentres que en unes atres se'ls fa colisionar contra un blanc (target) de número atòmic alt per a produir fas de rajos X. Este concepte d'accelerador dual es va aplicar al Therac-20 i al Therac-25, sent este molt més compacte, versàtil i fàcil d'usar. També resultava més econòmic per a un hospital tindre una màquina dual que poguera aplicar tractaments d'electrons i de rajos X, en lloc de dos màquines.
El Therac-25 es va dissenyar com una màquina controlada per un ordenador i alguns mecanismes de seguritat varen passar d'hardware a software. AECL va decidir no duplicar alguns mecanismes de seguritat. AECL va reutilisar mòduls i rutines de còdic del Therac-20 per al Therac-25.
El primer prototip del Therac-25 es va construir en 1976. Es va començar a comercialisar a finals de 1982.
El software per al Therac-25 va ser desenrollat per una persona durant varis anys usant llenguage ensamblador PDP-11. Era una evolució del software del Therac-6. En 1986 el programador va abandonar AECL. En un pleit els advocats no varen poder identificar al programador ni conéixer la seua qualificació i experiència.
Es varen instalar 5 màquines en Estats Units i 6 en Canadà.[2]
Despuix dels accidents, en 1988 AECL va dissoldre la secció AECL Medical i l'empresa Theratronics International Ltd es va encarregar de realisar el manteniment de les màquines Therac-25 instalades.[3]
Disseny
La màquina oferia dos modos de radioteràpia:
- Teràpia de fes d'electrons directe, que entregava chicotetes dosis d'electrons d'alta potència (de 5 a 25 MeV) per curts periodos de temps.
- Teràpia per rajos X de molt alt voltage (o teràpia de fotons), que entregava rajos X creats per mig de colisió d'electrons d'alta potència (25 MeV) contra un blanc (target), i després els passava per un filtre difusor i un colimador.
També disponia del modo de llum visible (field light mode) que permetia ajustar la posició del pacient allumenant la zona de tractament en llum visible.[4] Quan s'operava en el modo de fes d'electrons de baixa potència, eixe fes era emés directament des de la màquina, propagat fins a obtindre una concentració segura per mig de escáneres magnètics. En el modo de rajos X, la màquina estava dissenyada per a interpondre quatre components en la ruta del raig d'electrons:
- Blanco, que convertia el fes d'electrons en rajos X.
- Filtre difusor, que repartia el fes per un àrea més àmplia.
- Joc de blocs movedors (colimador), que donava forma al fes de rajos X per a ajustar-ho a la zona de tractament.
- Cambra de ions de rajos X, que media la potència del fes.
El pacient es coloca en una llitera fixa. Per damunt d'ell hi ha una placa giratòria a la que estan fixats els components que modifiquen el fes d'electrons. La placa giratòria té una posició per al modo de rajos X (fotons), una atra posició per al modo d'electrons i una tercera posició per a realisar ajusts per mig de llum visible. En esta posició no s'espera un fes d'electrons, i una llum que es reflectix en un espill d'acer inoxidable simula al fes. En esta posició no hi ha una cambra de ions que actue com a dosímetro de radiació entregada perque no s'espera que funcione el fes de radiació. La placa giratòria té uns microinterruptors que indiquen la posició a l'ordenador. Quan la placa està en una les tres posicions fixes permeses un émbolo la bloqueja per enclavamiento. En este tipo de màquines tradicionalment s'usaven bloquejos electromecànics per a assegurar-se que la placa giratòria estava en la posició correcta abans d'iniciar el tractament. En el Therac-25 es varen substituir per comprovacions de software.
Vore també
Referències
- ↑ (2008) Pearson Prentice Hall (ed.). A Gift of Fire.
- ↑ 2,0 2,1 «An Investigation of the Therac-25 Accidents» (en en). Computer. Archivat des d'el original, el 19 de maig de 2009. Consultat el 20 de maig de 2020 de 2020.
- ↑ «Fatal Dose. Radiation Deaths linked to AECL Computer Errors». ccnr. Consultat el 25 de maig de 2020.
- ↑ Addison-Wesley (ed.): «Safeware: System Safety and Computers. Appendix A: Medical Devices: The Therac-25».
Bibliografia
- BAASE, S, "A Gift of Fire", Pearson Prentice Hall, 2008.
- BOWSHER, C .A. Medical device recalls : Examination of selected cases. Technical Report Geport GO/PE MD-9 0 -6, U.S. Government Accounting Organization, 1990.
- KIVEL, M., editor. Radiological Health Bulletin, volume XX: 8. Center for Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration, Maryland, 1986.
- LEVESON, Nancy G., TURNER, Clark S., An investigation of the Therac-25 accidents. IEEE Computer, 26(7) 18 - 41, 1993.
- MILLER, Ed, The Therac-25 experience. In Conference of State Radiation Control Program Directors, 1987.
- RAWLINSON, J.A., Report on the Therac-25. In OCTRF/OCI Physicists Meeting , Kingston, Ontario, 1987.
- SALTOS, R., Man killed by accident with medical radiation. Boston Globe, 1986.
Referències
- Este artícul conté una traducció derivada de «Therac-25» de Wikipedia en castellà publicada baix la Llicència de documentació lliure de GNU i la Llicència Creative Commons Reconeiximent-CompartirIgual 4.0 Internacional.