Taquicardia ventricular polimòrfica catecolaminérgica

La taquicardia ventricular polimòrfica catecolaminérgica (TVPC) és un trastorn genètic hereditari que predispon als afectats a sofrir ritmes cardíacs anormals o arrítmia potencialment mortals. Les arrítmia observades en la TVPC solen produir-se durant l'eixercici o en moments d'estrés emocional, i adopten clásicament la forma de taquicardia ventricular bidireccional o fibrilació ventricular. Els afectats poden ser asintomáticos, pero també poden sofrir torba o inclús mort súbita cardíaca.

La TVPC està causada per mutacions genètiques que afecten a proteïnes que regulen les concentracions de calcio en l'interior de les cèlules musculars cardíaques. El gen més comunament identificat és el RYR2, que codifica una proteïna inclosa en un canal iònic conegut com receptor de rianodina; este canal llibera calcio de l'almagasén intern de calcio de la cèlula, el retícul sarcoplásmico, durant cada clapit cardíac.

La TVPC sol diagnosticar-se a partir d'un ECG registrat durant una prova de tolerància a l'eixercici, pero també pot diagnosticar-se en una prova genètica. La malaltia es tracta en fàrmacs com els bloqueantes beta-adrenoceptores o la flecainida, o en procediments quirúrgics com la denervaació simpàtica i l'implantació d'un desfibrilador. Es creu que afecta a una de cada dèu mil persones i es calcula que causa el 15% de totes les morts cardíaques súbites inexplicadas en jóvens. La malaltia es va definir per primera volta en 1978 i la genètica subjacent es va descriure en 2001.

Senyals i síntomes

Encara que és possible que les persones en TVPC no presenten cap síntoma, els síntomes més freqüents són els desmais o la pèrdua repentina del coneiximent, coneguts com síncopes. Estos desmais solen produir-se durant l'eixercici o com a resposta a l'estrés emocional, situacions en les que es lliberen en l'organisme mensagers químics coneguts com catecolaminas, com l'adrenalina. Els desmais poden interpretar-se erròneament com a simples torba o epilèpsia, lo que a sovint retarda el diagnòstic correcte. En un terç dels afectats, la primera manifestació de la malaltia pot ser una parada cardíaca, que pot conduir a la mort súbita. Açò pot ocórrer en chiquets molt chicotets, en forma de síndrome de mort súbita del lactant o «mort súbita del lactant». Aproximadament el 30% de les persones en TVPC tindran un familiar que haja sofrit desmais, convulsions o mort súbita en resposta a l'eixercici o a l'estrés.

En les persones en TVPC, la lliberació de catecolaminas pot provocar un ritme cardíac anormal o arrítmia coneguda com taquicardia ventricular. La taquicardia ventricular pot adoptar una forma característica coneguda com taquicardia ventricular bidireccional. Esta forma de taquicardia ventricular es produïx en relativa poca freqüència, pero si s'observa és indicativa d'un diagnòstic subjacent de TVPC o de l'afecció relacionada en el síndrome de Andersen-Tawil. Estes arrítmia ventriculares en alguns casos terminen per sí soles, provocant un desmai del que la persona es recupera. No obstant, si el ritme cardíac anormal continua, pot degenerar en una arrítmia més perillosa coneguda com fibrilació ventricular que causa una parada cardíaca i, si no es tracta, la mort súbita.

Erro al crear miniatura:

Ritmes cardíacs anormals en un cas de TVPC

Les persones en TVPC solen presentar molt pocs signes anormals en l'exploració clínica. No obstant, les persones en TVPC poden desenrollar una alteració menys greu del ritme cardíac denominada fibrilació auricular, que pot detectar-se en l'exploració com un pols irregular. Ademés, aproximadament el 20% de les persones en TVPC presenten una freqüència cardíaca llenta en repòs coneguda com bradicàrdia sinusal.

Mecanisme

Acoplament excitació-contracció

Vore també: Contracció muscular

Les arrítmia que patixen els pacients en TVPC es deuen a anomalies en el modo en que les cèlules musculars cardíaques controlen els seus nivells de calcio. El calcio interactua en les fibres proteiques o miofibrillas de l'interior de la cèlula que permeten que esta es contraga, i la concentració de calcio en l'interior de cada cèlula deu estar estretament regulada. Durant cada clapit, la concentració de calcio deu aumentar per a permetre que el múscul es contraga i, a continuació, disminuir per a permetre que el múscul es relaixe, un procés que es conseguix utilisant un almagasén dins de la cèlula conegut com retícul sarcoplásmico.

Erro al crear miniatura:

Proteïnes implicades en el cicle del calcio cardíac

Al començ de cada clapit, el retícul sarcoplásmico llibera calcio a través d'uns canals especialisats denominats receptors de rianodina, que s'òbrin quan aumenta la concentració de calcio prop del canal. Açò ocorre quan, en resposta a una senyal elèctrica procedent de la membrana celular denominada potencial d'acció, una chicoteta cantitat de calcio fluïx a través de la membrana celular cap a l'interior de la cèlula a través de canals de calcio de tipo L, molts dels quals estan situats en bosses interiors especialisades de la membrana denominades túbuls T, dissenyades per a acostar estos canals iònics superficials al retícul sarcoplásmico.

L'aument de la concentració de calcio provoca que els receptors de rianodina del retícul sarcoplásmico lliberen una chorrada de calcio conegut com purna de calcio. Cada purna desencadena la lliberació de més purnes dels receptors de rianodina veïns per a crear un aument organisat de calcio en tota la cèlula conegut com a transitori de calcio. Al final de cada clapit, el calcio és bombejat de regrés per una proteïna anomenada ATPansa de Ca2+ del retícul sarco-endoplásmico (SERCA) junt en la seua proteïna reguladora fosfolamban. A continuació, una proteïna anomenada calsequestrina reté el calcio en el retícul sarcoplásmico.

L'ajust fi d'este procés pot conseguir-se fosforilando estes proteïnes. Per eixemple, durant l'eixercici, les catecolaminas activen els beta-adrenoceptores en la superfície celular, lo que desencadena que la proteïna quinasa A fosforile el canal de calcio de tipo L, aumentant el fluix de calcio en la cèlula. Al mateix temps, la fosforilación de la proteïna reguladora fosfolamban fa que entre més calcio en el retícul sarcoplásmico. L'efecte global de tot açò és generar un transitori de calcio major en cada clapit, lo que provoca una contracció més enèrgica.

Arrítmia depenents del calcio

Les alteracions de les proteïnes implicades en l'acoplament excitació-contracció poden alterar este procés cuidadosadament regulat. En les persones en TVPC, la regulació normalment estricta del calcio pot alterar-se i provocar arrítmia. Encara que el calcio sol lliberar-se del retícul sarcoplásmico en resposta a un potencial d'acció, també poden produir-se purnes de calcio de forma espontànea. En un cor sà, una purna de calcio espontànea sol ser un acontenyiment aïllat i no va més allà, pero si els receptors de rianodina o les proteïnes que els regulen són anormals, estes purnes poden desencadenar lliberacions dels receptors de rianodina veïns que es propaguen per tota la cèlula en forma d'una ona de calcio. Estes ones de calcio són molt més provables quan les cèlules musculars cardíaques són estimulades per catecolaminas com l'adrenalina, que aumenten la concentració de calcio en el retícul sarcoplásmico i sensibilisen els receptors de rianodina. L'ona incontrolada de calcio pot ser expulsada a través de la membrana celular pel bescanviador sodi-calcio, provocant una corrent elèctrica coneguda com posdespolarizaació retardada. Les posdespolarizacions, si són lo suficientment grans, poden desencadenar potencials d'acció adicionals, contracció ventriculares prematures o arrítmia sostingudes.